Informacja o uczestniku Pracowniczego Programu Emerytalnego

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Finansów z dnia 22.07.2023

(Dz. U. poz. ....)

WZÓR

INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA PRACOWNICZEGO PROGRAMU

EMERYTALNEGO1), 2)

Numer wpisu programu do 1. 12345

rejestru

Dane identyfikujące uczestnika

Pierwsze imię 2. Jan

Nazwisko 3. Kowalski

Data urodzenia (RRRR-MM-DD) 4. 1980-05-10

Adres zamieszkania 5. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Numer PESEL 6. 80051012345

Rodzaj dokumentu tożsamości3) 7. Paszport

Seria i numer dokumentu 8. ABC123456

tożsamości2)

Dane identyfikujące pracodawcę

Nazwa 9. Firma Sp. z o.o.

Numer REGON 10. 123456789

NIP 11. 1234567890

Adres siedziby 12. ul. Słoneczna 20, 00-002 Warszawa

Adres do korespondencji 13. ul. Słoneczna 20, 00-002 Warszawa

1) Informację należy wypełnić wielkimi literami.

2) W przypadku dokonywania: 1) przeniesienia – zarządzający przekazuje wraz z dokonaniem przeniesienia nowemu zarządzającemu oraz uczestnikowi informację, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 21.12.2005 o pracowniczych programach emerytalnych (Dz. U. z 2006 poz. 100 oraz z 2007 poz. 200), i informacje uzyskane od wszystkich poprzednich zarządzających oraz od instytucji finansowych prowadzących IKE uczestnika; 2) wypłaty – zarządzający przekazuje uczestnikowi informację, o której mowa w art. 8 ust. 2 pkt 1–6 i 9 ustawy z dnia 21.12.2005 o pracowniczych programach emerytalnych, oraz informację o wysokości wypłaty.

3) Należy podać w przypadku osób nieposiadających obywatelstwa polskiego.

Dane identyfikujące zarządzającego

Nazwa 14. Zarządzający PPE S.A.

Numer REGON 15. 987654321

NIP 16. 0987654321

Adres siedziby 17. ul. Główna 1, 00-003 Warszawa

Adres do korespondencji 18. ul. Główna 1, 00-003 Warszawa

Wysokość wpłat w ciągu każdego roku kalendarzowego

Rok Składka podstawowa Składka dodatkowa

19. 2022 20. 1200.00 21. 200.00

Suma wpłaconych po dniu 31.12.2021 r. składek podstawowych4)

22. 1200.00

Informacja o przyjętych wypłatach transferowych5)

Data przyjętej wypłaty Dane identyfikujące Wysokość przyjętej wypłaty

transferowej (RRRR-MM-DD) zarządzającego, który dokonał transferowej

wypłaty transferowej, lub nazwa

instytucji finansowej

prowadzącej IKE, która

4) Wypełnia się w przypadku, gdy wypłata transferowa jest dokonywana na IKE.

5) Wypełnia się również w przypadku przeniesienia.

dokonała wypłaty transferowej

23. 2022-01-15 24. Poprzedni Zarządzający S.A. 25. 500.00

Informacja o dokonaniu wypłaty transferowej6)

Data dokonania wypłaty Dane identyfikujące Wysokość dokonanej wypłaty

transferowej (RRRR-MM-DD) zarządzającego lub nazwa transferowej

instytucji finansowej

prowadzącej IKE, do których

dokonywana jest wypłata

transferowa

26. 2023-01-20 27. Inny Zarządzający S.A. 28. 1000.00

Aktualna wartość środków pochodzących 29. 2700.00

z wpłat na IKE7)

Data sporządzenia informacji 30. 2024-01-25

Imię i nazwisko osoby 31. Anna Nowak

odpowiedzialnej za

przygotowanie informacji

Funkcja 32. Specjalista ds. PPE

Podpis 33. ..............................

6) W przypadku: 1) wypłaty podaje się informację o wysokości wypłaty; 2) przeniesienia podaje się informację o wysokości środków przenoszonych.

7) Wypełnia się w przypadku, gdy do programu przyjęto wypłatę transferową z IKE uczestnika.