Informacja o wysokości przychodu z umowy aktywizacyjnej

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. 7811876545 2. PIT/2023/00123 3. Oryginał

- - -

└────┴────┴────┘ └────┴────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┘

PIT-8G

INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODU UZYSKANEGO

NA PODSTAWIE UMOWY AKTYWIZACYJNEJ

4. Od (2023-01) 5. Do (2023-12)

za okres └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

Podstawa prawna: Art.35a ust.5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176,

z późn. zm.), zwanej dalej ”ustawą".

Składający: Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Termin składania: Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym.

Otrzymuje: Podatnik i urząd skarbowy 1) według miejsca zamieszkania podatnika.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

6. Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście, ul. Marszałkowska 77/79, 00-683 Warszawa

B. DANE PŁATNIKA

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Kowalski

8. Jan 9. 1970-05-10

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

10. Polska 11. Mazowieckie 12. Warszawa

13. Warszawa 14. Nowowiejska 15. 25 16. /1

17. Warszawa 18. 00-643 19. Warszawa

C. DANE PODATNIKA

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

20. 1234567890 21. Nowak

- - -

└────┴────┴────┘ └────┴────┴────┘ └────┴────┘ └────┴────┘

22. Anna 23. 1990-11-20

└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA

24. Polska 25. Mazowieckie 26. Warszawa

27. Warszawa 28. Aleje Jerozolimskie 29. 123 30. /5

31. Warszawa 32. 02-010 33. Warszawa

PIT-8G (1) 1/2

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D. PRZYCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ POBRANE SKŁADKI

Źródła przychodów Przychód 2) Koszty uzyskania Dochód Zaliczka pobrana

przychodów (b - c) przez płatnika

zł, gr zł, gr zł, gr zł

a b c d e

Należność wynikająca z umowy aktywizacyjnej 34. 15000,00 35. 1500,00 36. 13500,00 37. 1350,00

, , ,

Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art.26 ust.1 pkt 2 lit.b ustawy 3) 38. 1000,00

zł, gr

Składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2, z zastrzeżeniem art.27b ust.2 39. 500,00

ustawy 3)

zł, gr

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS PŁATNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.

40. podpis Jan Kowalski

F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO

41. Brak uwag

42. US/WAW/001/2024 43. podpis urzędnika

Objaśnienia:

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje naczelnik urzędu skarbowego właściwy według miejsca

zamieszkania podatnika.

2) W poz.34 nie uwzględnia się przychodów wolnych od podatku na podstawie przepisów ustawy oraz przychodów, od których na podstawie

przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.

3) W poz.38 i 39 nie wykazuje się składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) wolny od podatku na podstawie art.21, 52, 52a

i 52c ustawy, oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano

poboru podatku.

Ilekroć jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60,

z późn. zm.).

PIT-8G (1) 2/2