Ankieta potrzeb klienta ubezpieczenia na życie

Ankieta dotycząca potrzeb ubezpieczającego lub ubezpieczonego w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia na życie, jeżeli jest związana z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym, a także ubezpieczenia na życie, w których świadczenie zakładu ubezpieczeń jest ustalane w oparciu o określone indeksy lub inne wartości bazowe

ul. Kwiatowa 12/3, 00-000 Warszawa 01.10.2023

Jan Kowalski:

Ankieta

Oświadczam, iż zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana, że wypełnienie niniejszej ankiety jest dobrowolne oraz że w przypadku odmowy wypełnienia przeze mnie tej ankiety lub jej części zakład ubezpieczeń ma ograniczoną możliwość dokonania oceny, czy zawierana przeze mnie umowa ubezpieczenia jest dla mnie odpowiednia.

Jan Kowalski

Odmawiam wypełnienia niniejszej Ankiety.

Anna Nowak

I. INFORMACJE OGÓLNE O KLIENCIE ORAZ JEGO SYTUACJA FINANSOWA

1. Proszę określić swój przedział wiekowy

25-34 lat

35-44 lat

45-54 lat

55-64 lat

2. Proszę określić miesięczny dochód netto na osobę w Pani/Pana gospodarstwie domowym

3500 PLN

3. Proszę podać wartość Pani/Pana stałego miesięcznego dochodu netto po odliczeniu stałych zobowiązań finansowych

2000 PLN

2500 PLN

3000 PLN

3500 PLN

4000 PLN

II. WIEDZA I DOŚWIADCZENIE KLIENTA

1. Proszę zaznaczyć stwierdzenia, z którymi Pani/Pan się zgadza:

A. Ubezpieczenia z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi gwarantują osiągnięcie zysku.

TAK NIE NIE WIEM

B. Historyczne wyniki ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych stanowią gwarancję uzyskania podobnych wyników w przyszłości.

TAK NIE NIE WIEM

C. Między jednostkami funduszy inwestycyjnych otwartych a ubezpieczeniami z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym istnieje zasadnicza różnica w zakresie warunków wyjścia z inwestycji.

TAK NIE NIE WIEM

D. Wcześniejsze rozwiązanie umowy ubezpieczenia na życie, może wiązać się z możliwością ponoszenia opłat.

TAK NIE NIE WIEM

2. Czy w okresie ostatnich 5 lat zawierał/zawierała Pan/Pani umowy ubezpieczenia na życie lub przystępował do grupowej umowy ubezpieczenia ma życie? W przypadku pozytywnej odpowiedzi proszę podać liczbę tych umów – zarówno indywidualnych i jak i grupowych – w okresie ostatnich 5 lat, w podziale na:

A. Ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym:

TAK 2 NIE NIE WIEM

B. Ubezpieczenia na życie – posagowe, rentowe, chorobowe, wypadkowe

TAK 1 NIE NIE WIEM

C. Inne ubezpieczenia na życie

NIE 0 TAK NIE WIEM

3. Czy w okresie ostatnich 5 lat inwestowała/inwestował Pani/Pan w:

A. Terminowe lokaty bankowe lub obligacje Skarbu Państwa

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

B. Akcje

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

C. Fundusze inwestycyjne

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

D. Fundusze pieniężne lub obligacyjne

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

E. Fundusze mieszane

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

F. Fundusze akcyjne

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

G. Inne

NIGDY RZADKO CZASAMI CZĘSTO

H. Ile dostępnych środków finansowych przeznaczyła/przeznaczył Pani/Pan na powyższe inwestycje w okresie ostatnich 5 lat?

10 000 PLN

15 000 PLN

20 000 PLN

25 000 PLN

NIE WIEM

I. Czy wie Pani/Pan, że osiągnięcie przeciętnie wyższych zysków z działalności inwestycyjnej wiąże się na ogół z większym ryzykiem?

TAK NIE NIE WIEM

III. OKREŚLENIE POTRZEB KLIENTA

1. Proszę określić stopień akceptacji przez Panią/Pana ryzyka inwestycyjnego:

BARDZO NISKI

NISKI

UMIARKOWANY

WYSOKI

BARDZO WYSOKI

NIE WIEM

2. Proszę wskazać, które z poniższych określeń w sposób najbardziej trafny charakteryzuje cel zawarcia przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia:

A. Cel ochronny, tzn. zapewniający wypłatę świadczenia pieniężnego tylko w przypadku zdarzenia losowego, to jest np. śmierci ubezpieczonego lub dożycia przez niego określonego wieku.

B. Cel ochronno-inwestycyjny, tzn. taki, w którym wypłata części świadczenia ubezpieczeniowego jest określona w umowie, natomiast wysokość pozostałej części tego świadczenia jest niewiadoma i uzależniona jest od osiągnięcia potencjalnych zysków z inwestycji.

3. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „B” w pkt III.2 powyżej, proszę wskazać jeden główny cel inwestycyjny:

Zabezpieczenie przyszłości

Edukacja dzieci

Zakup nieruchomości

Emerytura

4. Proszę wskazać ile procent (%) składki ubezpieczeniowej zamierza Pani/Pan przekazać na cel inwestycyjny, a ile na cel ochronny w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia.

70% na cel inwestycyjne 30% na cel ochronny

5. Czy jest Pani/Pan zainteresowany/zainteresowana produktem ubezpieczeniowym ze składką jednorazową, czy też ze składką opłacaną regularnie:

JEDNORAZOWA

REGULARNA

6. Proszę wskazać preferowany okres trwania umowy ubezpieczenia:

5 lat

10 lat

15 lat

20 lat

Jan Kowalski