Oświadczenie o braku zaległości podatkowych i celnych

Oświadczenie

Że wnioskodawca nie dopuścił się poważnego naruszenia przepisów prawa celnego

lub podatkowego lub powtórnie nie naruszył tych przepisów

i nie jest wobec niego prowadzone postępowanie egzekucyjne lub upadłościowe

oraz że nie zalega on w podatkach płatnych naczelnikowi urzędu skarbowego

1. Składający oświadczenie                                  2. Organ celny, do którego składane jest oświadczenie

1a. Jan Kowalski lub Firma Handlowa "Kowalski"

1b. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

ul. Słoneczna 22, 11-111 Wrocław          Urząd Celny w Warszawie          ul. Graniczna 10, 02-020 Warszawa   ul. Celna 5, 03-030 Warszawa

1c. PL1234567890                                        500-123-456/500-987-654

PL9876543210                                        ul. Podatkowa 1, 04-040 Warszawa

3. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego,

oświadczam, że:

nie dopuściłem się                     dopuściłem się*

naruszenia przepisów prawa celnego lub podatkowego

nie dopuściłem się                     dopuściłem się*

powtórnego naruszenia przepisów prawa celnego lub podatkowego

nie jest prowadzone                 jest prowadzone

w stosunku do mojej osoby postępowanie egzekucyjne lub upadłościowe

nie zalegam       zalegam*            przedkładam zaświadczenie o niezaleganiu

                                  w podatkach lub stwierdzające stan zaległości

w podatkach płatnych naczelnikowi urzędu skarbowego**    i oświadczam, że w dniu złożenia wniosku dane zawarte

                                 w zaświadczeniu są aktualne

4. Brak informacji dodatkowych.

5. Jan Kowalski oraz podpis osoby odpowiedzialnej za reprezentację      6. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa    7. 2023-10-27

8. *Podać informacje szczegółowe dotyczące naruszenia prawa lub zaległości.

 **Nie należy wypełniać, gdy do wniosku dołączono zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan

  zaległości.