Oświadczenie o stanie rodzinnym majątkowym i sytuacji materialnej

ERP-15

Oświadczenieo stanie rodzinnym, majątkowym i o sytuacji materialnej

Instrukcja wypełnianiaOświadczenie wypełnij, jeżeli starasz się o przyznanie świadczenia w drodze wyjątku przez prezesa Polskie Linie Lotnicze LOT S.A.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. Do oświadczenia dołącz dokumenty o Twojej sytuacji materialnej, zdrowotnej i rodzinnej oraz inne dokumenty potwierdzające okoliczności, które przywołałeś we wniosku

Twoje dane

98051201234

JAN

KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12

00-000 Warszawa

Polska

mazowieckie

Warszawa

500123456

Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Źródła dochodu(dołącz odpowiednie zaświadczenia)

Pracuję zarobkowo TAK NIE

1. Miejsce zatrudnienia

Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna

01.01.2020 od do 31.12.2022

Wysokość wynagrodzenia 3500 PLN

Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. w internecie – www.lot.com Strona 1 z 6

ERP-15

2. Miejsce zatrudnienia

Rodzaj umowy umowa o pracę umowa zlecenie umowa o dzieło inna

od do

Wysokość wynagrodzenia

Pobieram emeryturę rentę nie dotyczy

od do

Wysokość świadczenia

Mam dochód z innych źródeł (podaj miesięczną wysokość brutto)

a) działalność gospodarcza NIE TAK w kwocie

b) wynajem pokoi, mieszkania itp. NIE TAK w kwocie 500 PLN

c) produkcja rolna NIE TAK w kwocie

d) praca dorywcza NIE TAK w kwocie

e) alimenty NIE TAK w kwocie 1000 PLN

f) inne

Pobieram zasiłki (podaj miesięczną wysokość)

a) dla bezrobotnych NIE TAK

Wysokość zasiłku

b) z pomocy społecznej NIE TAK

Wysokość zasiłku

Wysokość zasiłku

Wysokość zasiłku

Skład: Poligrafia Drukarnia XYZ; zam. nr 12345 Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. w internecie – www.lot.com Strona 2 z 6

ERP-15

Korzystam z innych form pomocy (podaj miesięczną wysokość) NIE TAK

w kwocie

w kwocie

w kwocie

Sytuacja materialna najbliższych członków rodziny, którzy wspólnie z Tobą zamieszkują i gospodarują(osoby spokrewnione lub niespokrewnione, które pozostają z Tobą w faktycznym związku, np. małżonek, dzieci i inne osoby wspólnie zamieszkującei gospodarujące)

nie dotyczy – prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe

1. ANNA KOWALSKA

80051201234

żona

Wysokość dochodu 2500 PLN

2. PIOTR KOWALSKI

02051201234

syn

Wysokość dochodu

3.

Wysokość dochodu

4.

Wysokość dochodu

5.

Wysokość dochodu

Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. w internecie – www.lot.com Strona 3 z 6

ERP-15

6.

Wysokość dochodu

7.

Wysokość dochodu

Dodatkowe informacje o sytuacji rodzinnej i materialnej członków Twojej rodziny, a w szczególności dzieci,które nie prowadzą z Tobą wspólnego gospodarstwa domowego

nie dotyczy

1.

2.

3.

Skład: Poligrafia Drukarnia XYZ; zam. nr 12345 Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. w internecie – www.lot.com Strona 4 z 6

ERP-15

Majątek nieruchomy, ruchomy i inne prawa majątkowe(dołącz odpowiednie dokumenty)

Dom nie posiadam posiadam o powierzchni 50 m2

własność współwłasność w 1/2

Mieszkanie nie posiadam posiadam o powierzchni 70 m2

własność współwłasność w

spółdzielczewłasnościowe innywłasnościowe

Gospodarstwo rolne nie posiadam posiadam

własność współwłasność w

użytkowaniedzierżawa innywieczyste

ha ha

Inne nieruchomości nie posiadam posiadam o powierzchni

własność współwłasność w

użytkowaniedzierżawa innywieczyste

Samochody nie posiadam posiadam

wartość 2015 10000 PLN szacunkowa wartość 2020 20000 PLN szacunkowa

Maszyny nie posiadam posiadam

wartość szacunkowa wartość szacunkowa

Ważne!Jeśli masz jeszcze inne nieruchomości, ruchomości lub prawa majątkowe, podaj je w dalszej części oświadczenia w części Dodatkowe informacje,które mogą mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku

Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. w internecie – www.lot.com Strona 5 z 6

ERP-15

Dodatkowe informacje, które mogą mieć wpływ na rozstrzygnięcie wniosku(podaj np. okresy przerw w Twoim ubezpieczeniu, a jeśli wystąpiłeś o rentę rodzinną – okresy przerw w ubezpieczeniu osoby zmarłej oraz podajprzyczyny tych przerw. Jeśli możesz, dołącz odpowiednie dokumenty)

Załączniki

Załączam 2

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podaję zgodnie z prawdą, co potwierdzam podpisem.

20.03.2024

[OPIS] są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. oraz na stronieinternetowej Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. pod adresem: www.lot.com

Skład: Poligrafia Drukarnia XYZ; zam. nr 12345 Polskie Linie Lotnicze LOT S.A. w internecie – www.lot.com Strona 6 z 6