Oświadczenie o statusie odbiorcy uprawnionego

z dnia 15.07.2023 r. (Dz. U. poz. 1234)

WZÓR

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH,

o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. b–f ustawy z dnia 24.02.2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w 2023 r. oraz w 2024 r.

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe.

3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej faktury.

1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego

FIRMA KWIACIARNIA "RÓŻA"*

ul. Kwiatowa 12*

(ULICA I NUMER BUDYNKU)

00-001 Warszawa*

(KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ)

1234567890*

A W PRZYPADKU BRAKU NIP – 12345678901*

555444333 LUB

[email protected]

2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy

JAN*

KOWALSKI*

DOWÓD OSOBISTY

TOŻSAMOŚCI*

Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

ABC123456*

DOKUMENTU*

123456789 LUB

[email protected]

3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy (wypełnić, jeżeli dotyczy)

ANNA*

NOWAK*

PASZPORT

TOŻSAMOŚCI*

Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

XYZ987654*

DOKUMENTU*

987654321 LUB

[email protected]

4. Informacja o punktach poboru energii elektrycznej (PPE)*

12345

energii elektrycznej

w kWh

(dane służące

określeniu

szacunkowej części

energii elektrycznej,

która będzie zużywana

na potrzeby wskazane

Wskazanie w art. 5 ust. 1 pkt 2 80 20

kategorii lit. a i b ustawy z dnia elektrycznej elektrycznej

odbiorcy 12.01.2023 r. 27 października 2022 r. objęta ceną nieobjęta ceną

uprawnionego (1, umowy1) o środkach maksymalną (80%, maksymalną (20%,

2, 3, 4, 5 lub 6 dla PPE nadzwyczajnych z dokładnością z dokładnością

zgodnie z pkt 5 mających na celu do dwóch miejsc do dwóch miejsc

oświadczenia) ograniczenie po przecinku) po przecinku)

Lp. 123456789 1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

W przypadku liczby PPE większej niż 25 należy dodać kolejną stronę obejmującą informacje o pozostałych PPE.

Wartości procentowe objęte i nieobjęte ceną maksymalną dla jednego PPE muszą się sumować do 100 %.

Wiersze i kolumny określające szacowany procentowy (%) udział części energii elektrycznej objętej ceną maksymalną muszą zostać wypełnione.

1) Dotyczy umowy sprzedaży, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.), albo umowy kompleksowej, o której mowa w art. 5 ust. 3 tej ustawy.

5. Oświadczenia

Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:2)

1) ☐ Podmiot leczniczy;

2) ☐ Przedsiębiorca energochłonny;

3) ☐ Jednostka samorządu terytorialnego;

4) ☐ Podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

5)☐ Kościoły i inne związki wyznaniowe;

6)☐ Rolnicy indywidualni;

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

Warszawa 20.07.2023 r. (podpis)

2) Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola.

3) Oświadczenie składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344, z późn. zm.).