Oświadczenie o zużyciu energii elektrycznej

z dnia 01.01.2023-31.03.2023 (Dz.U. 2022 poz. 2626)

WZÓR

OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH,

o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023-2027

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe.

3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej faktury.

1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego

FIRMA KWIACIARNIA "RÓŻA"*

ul. Kwiatowa 12* (ULICA I NUMER BUDYNKU)

00-001 Warszawa* (KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ)

1234567890, A W PRZYPADKU BRAKU NIP – [PESEL NIE DOTYCZY]*

123456789*

[email protected]*

2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy

ANNA*

KWIATKOWSKA*

1* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

ABC123456*

123456789*

[email protected]*

3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy (wypełnić, jeżeli dotyczy)

JAN*

KWIATKOWSKI*

1* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.

DEF654321*

987654321*

[email protected]*

4. Informacja o punktach poboru energii elektrycznej (PPE)*

1000 energii elektrycznej w kWh (dane służące określeniu szacunkowej części energii elektrycznej, która będzie zużywana na potrzeby wskazane Podmiot leczniczy 80 20 w art. 5 ust. 1 pkt 2 01.01.2023 objęta ceną nieobjęta ceną lit. a i b ustawy z dnia 15 grudnia 2022 r. o środkach Podmiot leczniczy dla PPE z dokładnością z dokładnością nadzwyczajnych z pkt 5 do dwóch miejsc do dwóch miejsc mających na celu oświadczenia) po przecinku) po przecinku) ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023-2027 (Dz.U. 2022 poz. 2626 i Dz.U. 2023 poz. 1), zwanej dalej „ustawą”) Lp. 1234567890 uprawnionego (1, umowy1) maksymalną (%, maksymalną (%,

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

W przypadku liczby PPE większej niż 25 należy dodać kolejną stronę obejmującą informacje o pozostałych PPE.

Wartości procentowe objęte i nieobjęte ceną maksymalną dla jednego PPE muszą się sumować do 100 %.

Wiersze i kolumny określające szacowany procentowy (%) udział części energii elektrycznej objętej ceną maksymalną muszą zostać wypełnione.

1) Dotyczy umowy sprzedaży, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. – Prawo energetyczne (Dz.U. z 2022 r. poz. 1385, z późn. zm.), albo umowy kompleksowej, o której mowa w art. 5 ust. 3 tej ustawy.

5. Oświadczenia

Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:2)

1)☐ podmiotem leczniczym, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy;

2)☐ jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy;

3)☐ podmiotem, który z mocy ustawy, umowy lub innego tytułu prawnego jest uprawniony lub zobowiązany do zapewnienia energii elektrycznej w lokalach użytkowanych przez podmioty, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d i e ustawy, w zakresie, w jakim zapewnia energię elektryczną w tych lokalach.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

.................................. …….................... .............................................. Warszawa 20.04.2024 [PODPIS]

2) Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola.

3) Oświadczenie składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2020 r. poz. 344).