Wzór Oświadczenia Odbiorcy Paliw Gazowych o Przeznaczeniu Paliwa Gazowego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 15 lipca 2022 r. (poz. 1567)

Załącznik nr 1

WZÓR

OŚWIADCZENIE ODBIORCY PALIW GAZOWYCH

o przeznaczeniu paliwa gazowego, o którym mowa w art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne¹⁾

Na podstawie art. 62ba ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 716, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że odbiorca paliw gazowych:

………………………………………………………………………………………………….

Zakład Energetyczny "Energia Plus" Sp. z o.o.

………………………………………………………………………………………………….

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

………………………………………………………………………………………………….

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

………………………………………………………………………………………………….

+48 22 123 45 67

………………………………………………………………………………………………….

1234567890

który, w chwili składania oświadczenia ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy³⁾:

tak

nie

¹⁾ Niniejsze oświadczenie jest składane sprzedawcy paliw gazowych, z którym odbiorca paliw gazowych zawiera albo ma zawartą umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

²⁾ O ile posiada.

³⁾ Zaznaczyć właściwe.

1) spełnia warunki pozwalające uznać go za odbiorcę, o którym mowa w art. 62b ust. 1 pkt 2³⁾:

lit. b ustawy,

lit. c ustawy;

2) będzie zużywać na potrzeby, o których mowa w kolumnie VII w częściach 1–3 poniższej tabeli, szacowaną na podstawie następujących danych, część paliwa gazowego:

I II III IV V VI VII

Lp. Dz.U. 2020 poz. 123 ul. Słoneczna 1 ul. Słoneczna 1 Dz.U. 2021 poz. 456 2023-07-10 Szacowana część paliwa gazowego (określić udział (jeżeli są inne sprzedaży wielkości udziału procentowy, z dokładnością do dwóch miejsc po niż ul. Słoneczna 1) paliwa poboru paliwa przecinku) nabywana i pobierana w ul. Słoneczna 1, zużywana na gazowego lub gazowego na potrzeby: umowy potrzeby, kompleksowej, o których mowa część 1 część 2⁵⁾ część 3 o których mowa w kolumnie VII odpowiednio (jeżeli zmiana odbiorców odbiorców, inne niż w art. 5 ust. 1 nastąpiła)⁴⁾ w gospodarstwach o których mowa określone i 3 ustawy⁴⁾ domowych w art. 62b ust. 1 w części 1 w lokalach pkt 2 lit. d i części 2 mieszkalnych lub na ustawy, potrzeby prowadzących wytwarzania ciepła działalność zużywanego przez w lokalach odbiorców odbiorcy, w gospodarstwach o którym mowa domowych w art. 62b ust. 1 w lokalach pkt 2 lit. b lub mieszkalnych oraz na c ustawy potrzeby części wspólnych budynków wielolokalowych

⁴⁾ Wypełnia odbiorca paliw gazowych, który ma zawartą ze sprzedawcą paliw gazowych umowę sprzedaży paliwa gazowego lub umowę kompleksową, o których mowa odpowiednio w art. 5 ust. 1 i 3 ustawy.

⁵⁾ Określony w części 2 udział pobieranego paliwa gazowego dotyczy poboru przez jednostki lub podmioty, które nie mają umowy zawartej bezpośrednio ze sprzedawcą paliw gazowych.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.

………………………. ……………. ………………………………………………….. Warszawa 2023-08-15 Jan Kowalski

⁶⁾ Podpis osoby uprawnionej (lub podpisy osób uprawnionych) do reprezentacji odbiorcy, własnoręczny lub posiadający kwalifikowany certyfikat podpisu elektronicznego wystawiony przez dostawcę usług zaufania, o którym mowa w ustawie z dnia 5 września 2016 r. o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1797).