Pełnomocnictwo szczególne

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 marca 2023 r. (Dz. U. poz. 555) Załącznik nr 1

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy 8765432109 / numer 98765432109 (niepotrzebne skreślić) mocodawcyPPS-1

PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE

2. Kolejny nr egz. 1/ ogółem liczba egzemplarzy 1 (Dz.U. z 2022 poz. 123)

Podstawa prawna: Art. 137 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2022 r. poz. 2651, z późn. zm.), zwanej dalej ”ustawą”.

Składający: Mocodawca (Jan, Kowalski) albo pełnomocnik.Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy w sprawie.

A. ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANE PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE, I PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO 3. Organ, do którego jest składane pełnomocnictwo Urząd Skarbowy w Warszawie

4. Podmiot składający pełnomocnictwo (zaznaczyć właściwe kwadraty): ❑ 1. mocodawca ❑ 2. pełnomocnik ❑ 3. dalszy pełnomocnik ❑ 4. adwokat ❑ 5. radca prawny ❑ 6. doradca podatkowy

B. DANE MOCODAWCY

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE * - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwe kwadraty): ❑ 1. podmiot niebędący osobą fizyczną ❑ 2. osoba fizyczna 6. Nazwa pełna * / Kowalski, Jan ** 7. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) ** 12-03-1980 8. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego Dowód osobisty 9. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość ** 10. Zagraniczny numer identyfikacyjny ABC123456 11. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego Polska 12. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego PL

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa ** 13. Kraj 14. Polska 15. Warszawa 16. ul. Kwiatowa 17. 12 18. 00-001 19. 20. 21.

B.3. DANE KONTAKTOWE 22. 123456789 23. [email protected] 24.

C. DANE PEŁNOMOCNIKA / DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA UPOWAŻNIONEGO DO DZIAŁANIA W SPRAWIE WSKAZANEJ W CZĘŚCI D

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA 25. Identyfikator podatkowy 9876543210 / numer (niepotrzebne skreślić) 26. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych 12345 27. Nowak 28. Anna 29. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 01-01-1990 30. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego Dowód osobisty 31. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość 32. Zagraniczny numer identyfikacyjny XYZ987654 33. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego Polska PPS-1(3) 1/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

34. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego PL

35. Pełnomocnik do doręczeń w sprawie wskazanej w części D ❑ 1. tak 36.

C.2. ADRES PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU 37. Kraj Polska 38. Warszawa 39. ul. Słoneczna 10 40. 00-002 41. 42. 43. 44. 45.

C.3. DANE KONTAKTOWE PEŁNOMOCNIKA 46. 987654321 47. [email protected]

C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA 48. Identyfikator podatkowy / numer (niepotrzebne skreślić) 49. Numer wpisu na listę adwokatów, radców prawnych lub doradców podatkowych 50. 51. 52. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) 53. Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość lub innego numeru identyfikacyjnego 54. Numer i seria dokumentu potwierdzającego tożsamość 55. Zagraniczny numer identyfikacyjny 56. Kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego 57. Kod kraju wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość lub nadania innego numeru identyfikacyjnego 58. Pełnomocnik do doręczeń 59. ❑ tak

C.5. ADRES DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ W KRAJU 60. Kraj 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68.

C.6. DANE KONTAKTOWE DALSZEGO PEŁNOMOCNIKA 69. 70.

D. ZAKRES PEŁNOMOCNICTWA SZCZEGÓLNEGO 71. Wskazanie sprawy podatkowej lub innej sprawy należącej do właściwości organu podatkowego lub wskazanie zakresu do działania w sprawie podatkowej lub innej sprawy należącej do właściwości organu podatkowego Reprezentowanie mocodawcy w sprawie podatku dochodowego za rok 2022

E. OŚWIADCZENIE MOCODAWCY ALBO PEŁNOMOCNIKA

1. Oświadczam, że do działania w sprawie wskazanej w części D upoważniam osobę wymienioną w części C. ❑ 1. tak ❑ 2. nie 2. Możliwość udzielenia dalszego pełnomocnictwa 72. Nowak 73. Anna 74. / 75.

PPS-1(3) 2/3

POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SKŁADAJĄCY PEŁNOMOCNICTWO. WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

72. 73. 74. / 75.

72. 73. 74. / 75.

76. Data (dzień - miesiąc - rok) 24-04-2024 77. Uwierzytelnienie odpisu pełnomocnictwa przez pełnomocnika 78. Podpis pełnomocnika będącego adwokatem, radcą prawnym wskazanego w poz. 78 lub doradcą podatkowym (uwierzytelniającego udzielone mu pełnomocnictwo)

79. Data uwierzytelnienia odpisu pełnomocnictwa (dzień - miesiąc - rok) i miejsce jego sporządzenia 24-04-2024 Warszawa

F. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH 80. Informacja o opłacie skarbowej (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. ❑ dołączono dowód zapłaty 2. dowód zapłaty zostanie dołączony nie później niż w ciągu 3 dni 81. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie (należy wskazać podstawę prawną): Art. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej