Pokwitowanie złożenia zabezpieczenia akcyzowego

Załącznik nr 2

Pokwitowanie złożenia zabezpieczenia akcyzowego

Druk ścisłego zarachowania - Seria AS/2023 Nr 12345

Pokwitowanie złożenia

zabezpieczenia akcyzowego

Nr 67890

URZĄD SKARBOWY

ul. Fikcyjna 1, 00-000 Miasto

(stempel nagłówkowy urzędu skarbowego)

1         2023-10-27         2

Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego*:

Firma Sp. z o.o.

(Jan Kowalski albo Firma Sp. z o.o. oraz ul. Przykładowa 2, 12-345 Miejscowość)

Status podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego**:

    1)      2)      3)    4)     5)      6)      7)      8)     9)    10)   11)

podmiot  zarejestrowany zarejestrowany podatnik   uprawniony      uprawniony   podmiot    przedstawiciel zarejestrowany pośredniczący  podmiot

prowadzący   odbiorca    odbiorca  określony   odbiorca        odbiorca    pośredniczący   podatkowy    wysyłający   podmiot

skład    (jednorazowe (wielokrotne w art. 13 ust. 3 (jednorazowe      (wielokrotne                 tytoniowy   reprezentujący

podatkowy   nabycie)   nabycie)  ustawy   nabycie)        nabycie)                      przedsiębiorcę

                                                                               zagranicznego

    12)      13)

wysyłający  podmiot, o

podmiot   którym mowa

zagraniczny w art. 78 ust. 3

              ustawy

4

Podmiot składający zabezpieczenie akcyzowe***:

Firma Sp. z o.o.

(Jan Kowalski albo Firma Sp. z o.o. oraz ul. Przykładowa 2, 12-345 Miejscowość)

5

Zabezpieczenie akcyzowe:                     Kwota złożonego

   1) generalne        2) ryczałtowe 30%               zabezpieczenia

   3) ryczałtowe 15%      4) ryczałtowe PPT¹⁾           akcyzowego:

   5) ryczałtowe PPT obniżone  6) ryczałtowe PR²⁾          słownie: Dwadzieścia tysięcy złotych

   7) pozostałe⁴⁾                             20000       00

                                 3)

7

Termin ważności zabezpieczenia              Forma zabezpieczenia akcyzowego:

akcyzowego:

od dnia 2023-10-27                  1) gotówka    2) czek     3) weksel     4) weksel     5) inna

do dnia 2024-10-26                                własny       własny

bez terminu                                         potwierdzony

8                                      ……………………………........……………….....………………

9

*   W przypadku zabezpieczenia generalnego złożonego przez przewoźnika lub spedytora należy w miejscach wykropkowanych wpisać „Podmioty

obowiązane do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, o których mowa w art. 65 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 143, z późn. zm.).”.

**  W przypadku zabezpieczenia akcyzowego, o którym mowa w art. 63 ust. 1b ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U.

z 2022 r. poz. 143, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, należy wskazać wszystkie statusy, których dotyczyć ma to zabezpieczenie akcyzowe.

*** Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego lub podmiot określony w art. 63 ust. 3 pkt 1–3a ustawy.

¹⁾ Zabezpieczenie ryczałtowe pośredniczącego podmiotu tytoniowego, o którym mowa w art. 65 ust. 9a ustawy.

²⁾ Zabezpieczenie ryczałtowe pośredniczącego podmiotu tytoniowego, o którym mowa w art. 65 ust. 9b ustawy.

³⁾ Zabezpieczenie ryczałtowe podmiotu reprezentującego przedsiębiorcę zagranicznego, o którym mowa w art. 65 ust. 9a ustawy.

⁴⁾ Zabezpieczenie akcyzowe złożone dla zagwarantowania pokrycia wyłącznie jednego zobowiązania podatkowego lub jednego zobowiązania podatkowego oraz

opłaty paliwowej.

Rodzaj zobowiązań podatkowych objętych zabezpieczeniem akcyzowym****:                Opłata paliwowa:

Energia elektryczna                                     Tak     Nie

10                                              10a

Uwagi⁵⁾:

11

Potwierdzam odbiór pokwitowania:                 Naczelnik Urzędu Skarbowego

Jan Kowalski ABC 123456 2023-10-27

(Jan, Kowalski, ABC i 123456 dok. tożsamości, 2023-10-27 i podpis)           (pieczęć urzędowa lub datownik i podpis)

12                                               13

**** Rodzaj zobowiązań podatkowych określony jako przedmiot opodatkowania zgodnie z ustawą.

⁵⁾ W przypadku złożenia zabezpieczenia ryczałtowego obejmującego opłatę paliwową albo zabezpieczenia akcyzowego składanego dla zagwarantowania

pokrycia wyłącznie jednego zobowiązania podatkowego oraz opłaty paliwowej należy w szczególności umieścić w uwagach informację o procentowym udziale

części zabezpieczenia akcyzowego, której wysokość została ustalona dla pokrycia opłaty paliwowej do celów, o których mowa w art. 73 ust. 1b ustawy, w ogólnej

kwocie złożonego zabezpieczenia akcyzowego ustalonej zgodnie z § 3–6 rozporządzenia, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.