Potwierdzenie złożenia zabezpieczenia akcyzowego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów

z dnia 20 marca 2023 r. (Dz. U. poz. 577)

Załącznik nr 1

Potwierdzenie złożenia zabezpieczenia akcyzowego

Potwierdzenie złożenia

zabezpieczenia akcyzowego

ExxonMobil Polska Sp. z o.o.

ul. Przyokopowa 33

01-208 Warszawa

(stempel nagłówkowy ExxonMobil Polska Sp. z o.o.)

Nr ZAP/2023/0001

1 15 maja 2023 r. 2

Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego*:

Petrochemia P.S.A. ul. Naftowa 1 00-001 Gdańsk

(Jan Kowalski i Anna Nowak albo Petrochemia P.S.A. oraz ul. Naftowa 1 00-001 Gdańsk albo ul. Naftowa 1 00-001 Gdańsk) 3

Status podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego**:

1) podmiotprowadzącyskładpodatkowy 2) zarejestrowanyodbiorca(jednorazowenabycie) 3) zarejestrowanyodbiorca(wielokrotnenabycie) 4) podatnikokreślonyw art. 13 ust. 3ustawy 5) uprawnionyodbiorca(jednorazowenabycie) 6) uprawnionyodbiorca(wielokrotnenabycie) 7) podmiotpośredniczący 8) przedstawicielpodatkowy 9) zarejestrowanywysyłającypodmiot 10) pośredniczącypodmiottytoniowy 11) podmiotreprezentującyprzedsiębiorcęzagranicznego

12) wysyłającypodmiotzagraniczny 13) podmiot, októrym mowaw art. 78 ust. 3ustawy 4

Podmiot składający zabezpieczenie akcyzowe***:

Petrochemia P.S.A. ul. Naftowa 1 00-001 Gdańsk

(Jan Kowalski i Anna Nowak albo Petrochemia P.S.A. oraz ul. Naftowa 1 00-001 Gdańsk lub ul. Naftowa 1 00-001 Gdańsk) 5

Zabezpieczenie akcyzowe: Kwota złożonegozabezpieczeniaakcyzowego: zł gr.

1) generalne 2) ryczałtowe 30%

3) ryczałtowe 15% 4) ryczałtowe PPT1)

5) ryczałtowe PPT obniżone2) 6) ryczałtowe PR3)

7) pozostałe4) słownie: Sto tysięcy pięćset złotych 00/100

100500 6 7

Termin ważności zabezpieczeniaakcyzowego:

od dnia 16 maja 2023 r.

do dnia 16 maja 2024 r.

bez terminu 8

Forma zabezpieczenia akcyzowego:

1) gotówka 2) gwarancjabankowa 3) gwarancjaubezpieczeniowa 4) hipoteka nanieruchomości 9

* W przypadku zabezpieczenia generalnego złożonego przez przewoźnika lub spedytora należy w miejscach wykropkowanych wpisać „Podmioty obowiązane do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, o których mowa w art. 65 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2176, z późn. zm.).”.

** W przypadku zabezpieczenia akcyzowego, o którym mowa w art. 63 ust. 1b ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 2176, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, należy wskazać wszystkie statusy, których dotyczyć ma to zabezpieczenie akcyzowe.

*** Podmiot obowiązany do złożenia zabezpieczenia akcyzowego lub podmiot określony w art. 63 ust. 3 pkt 1–3a ustawy.

1) Zabezpieczenie ryczałtowe pośredniczącego podmiotu tytoniowego, o którym mowa w art. 65 ust. 9a ustawy.

2) Zabezpieczenie ryczałtowe pośredniczącego podmiotu tytoniowego, o którym mowa w art. 65 ust. 9b ustawy.

3) Zabezpieczenie ryczałtowe podmiotu reprezentującego przedsiębiorcę zagranicznego, o którym mowa w art. 65 ust. 9a ustawy.

4) Zabezpieczenie akcyzowe złożone dla zagwarantowania pokrycia wyłącznie jednego zobowiązania podatkowego lub jednego zobowiązania podatkowego oraz opłaty paliwowej.

Rodzaj zobowiązań podatkowych objętych zabezpieczeniem akcyzowym****: Energia elektryczna Opłata paliwowa:

Tak Nie

10 10a

Uwagi5): Brak uwag 11

Potwierdzam odbiór potwierdzenia: Naczelnik Urzędu Skarbowego Warszawa-Śródmieście

Anna Wiśniewska ZAP/2023/0001 17 maja 2023 r.

(Anna, Wiśniewska, seria i nr dok. tożsamości, ABC123456 i podpis) 17 maja 2023 r. (pieczęć urzędowa lub datownik i podpis)

12 13

**** Rodzaj zobowiązań podatkowych określony jako przedmiot opodatkowania zgodnie z ustawą.

5) W przypadku złożenia zabezpieczenia ryczałtowego obejmującego opłatę paliwową albo zabezpieczenia akcyzowego składanego dla zagwarantowania pokrycia wyłącznie jednego zobowiązania podatkowego oraz opłaty paliwowej należy w szczególności umieścić w uwagach informację o procentowym udziale części zabezpieczenia akcyzowego, której wysokość została ustalona dla pokrycia opłaty paliwowej do celów, o których mowa w art. 73 ust. 1b ustawy, w ogólnej kwocie złożonego zabezpieczenia akcyzowego ustalonej zgodnie z § 3–6 rozporządzenia, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.