Protokół odczytu pamięci fiskalnej kasy

Załącznik nr 1234/2023

WZÓR

PROTOKÓŁZ ODCZYTU ZAWARTOŚCI PAMIĘCI FISKALNEJ

I. MIEJSCE SKŁADANIA PROTOKOŁUNaczelnik urzędu skarbowego, do którego jest składany protokół:

II. DANE PODATNIKAIdentyfikator podatkowy NIP podatnika: 123-456-78-90Nazwa/Imię i Imię: Kwiaciarnia Róża/Jan KowalskiKraj: Polska Województwo: Mazowieckie Gmina/Dzielnica: WarszawaUlica: Kwiatowa Nr domu: 15 Nr lokalu: 3Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 01-234 Telefon: 555-444-333Adres e-mail: [email protected]

III. DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO SERWIS GŁÓWNY/SERWIS KAS I SERWISANTAA. Dane podmiotu prowadzącego serwis główny/serwis kasNazwa/Imię i Imię: Serwis Kas Fiskalnych "FIX"/Anna NowakNumer NIP/PESEL: 987-654-32-10/12345678901Kraj: Polska Województwo: Mazowieckie Gmina/Dzielnica: WarszawaUlica: Kasowa Nr domu: 1 Nr lokalu: 5Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 02-345 Telefon: 111-222-333Adres e-mail: [email protected]. Dane serwisantaImię i nazwisko serwisanta: Piotr WiśniewskiNumer identyfikatora serwisanta: 12345Data wystawienia identyfikatora serwisanta (dd-mm-rrrr): 01-01-2022

IV. DANE KASY, DLA KTÓREJ JEST SPORZĄDZANY PROTOKÓŁAdres miejsca instalacji kasy: Kwiatowa 15/3, 01-234 Warszawa

Numer unikatowy: 9876543210Numer fabryczny: 1029384756Numer ewidencyjny: 123Data fiskalizacji: 01-02-2022

V. PRZYCZYNA DOKONANIA ODCZYTUPrzyczyną dokonania odczytu jest: o Zakończenie działalności gospodarczej;

W razie wskazania „Inna przyczyna”, wskazać przyczynę: ………………………......……

VI. RODZAJ WYSTAWIONEGO DOKUMENTUPo sprawdzeniu całości plomb kasy został wystawiony raport fiskalny:

VII. DANE Z ODCZYTUA. Okres, za który został wystawiony raport fiskalny wskazany w części VIOkres: od raportu nr 1 data 01-02-2022do raportu nr 500 data 31-12-2022.

B. Wartość sprzedaży i wysokość podatkuSprzedaż PTU A (23%) Sprzedaż PTU A (8%)

Sprzedaż PTU B (5%) Sprzedaż PTU B (0%)Sprzedaż PTU C (…) Sprzedaż PTU C (…) Sprzedaż PTU D (…) Sprzedaż PTU D (…)Sprzedaż PTU E (…) Sprzedaż PTU E (…) Sprzedaż PTU F (…) Sprzedaż PTU F (…)Sprzedaż PTU G (…) Sprzedaż PTU G (…)PTU A PTU APTU B PTU BPTU C PTU CPTU D PTU DPTU E PTU EPTU F PTU FPTU G PTU GŁączna sprzedaż PTU: 10000.00 złŁączna wysokość PTU: 2300.00 złLiczba zerowań RAM: 10Liczba paragonów fiskalnych: 500Liczba faktur: 100Liczba paragonów fiskalnych anulowanych: 5Wartość paragonów fiskalnych anulowanych: 100.00 złLiczba faktur anulowanych: 2Wartość faktur anulowanych: 50.00 zł

C. Uwagi

D. Daty przeglądów technicznych 15-06-2022

VIII. PRZYCZYNY NIEMOŻLIWOŚCI DOKONANIA ODCZYTU:

IX. DATA I MIEJSCE SPORZĄDZENIA PROTOKOŁU ORAZ PODPISY SERWISANTA I PODATNIKAData sporządzenia protokołu (dd-mm-rrrr): 01-01-2023Miejsce sporządzenia protokołu: WarszawaImię i nazwisko serwisanta: Piotr WiśniewskiPodpis serwisanta:Data podpisu protokołu przez podatnika (dd-mm-rrrr): 01-01-2023Imię i nazwisko podatnika: Jan KowalskiPodpis podatnika:

Objaśnienia

1) W danych adresowych należy wskazać: a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną, b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

2) Wypełnić w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

3) Wypełnić w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

4) W przypadku kasy przenośnej wskazać: a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną, b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

5) Wskazać właściwe.

6) Część B dotyczącą wartości sprzedaży i wysokości podatku w odniesieniu do poszczególnych stawek podatku lub zwolnienia od podatku wypełnia się i załącza do protokołu w liczbie wersji odpowiadającej ilości zmian stawek podatku lub zwolnienia od podatku lub przypisania ich do oznaczeń literowych, dokonanych podczas używania kasy.

7) Należy wpisać przypisaną do oznaczenia literowego stawkę podatku lub zwolnienie od podatku.

8) W przypadku podatnika, który jest podmiotem niebędącym osobą fizyczną – imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji podatnika.