Protokół zatrzymania znaku pieniężnego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22.03.2023 (poz. 587)

Wzór

............................................... pieczęć podmiotu zatrzymującego

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 15.05.2024

Nr rozliczeniowy banku*): 12 3456 7890 1234 5678 9012

PROTOKÓŁ zatrzymania znaku pieniężnego podejrzanego co do autentyczności nr 2024/05/15/001

1. Dane osoby/innego podmiotu przedstawiającej(-ego) znaki pieniężne:**)

Jan Kowalski 12345678901 ul. Słoneczna 23, 80-001 Gdańsk

ul. Słoneczna 23, 80-001 Gdańsk 555 123 456

2. Opis znaków pieniężnych:

Rodzaj znaku Nazwa waluty Wartość Rok Seria i numer Liczba sztuk pieniężnego***) nominalna emisji banknotu

banknot PLN 200 2020 AB1234567890 1

moneta EUR 2 2002 - 1

banknot USD 100 2018 CD9876543210 1

banknot PLN 10 2015 EF0123456789 1

3. Przyczyny zatrzymania znaków pieniężnych (cechy budzące podejrzenia co do autentyczności):

Niewyraźny druk, podejrzana faktura papieru.

4. Osoba fizyczna została poinformowania o możliwości podpisania protokołu: tak

........................................................... .................................................................... podpis osoby przedstawiającej znaki pieniężne podpis osoby sporządzającej protokół

W załączeniu ww. znaki pieniężne.

*) Wypełnić w przypadku zatrzymania znaków pieniężnych przez bank. **) W przypadku przedstawienia znaków pieniężnych przez osobę działającą na rzecz podmiotu, należy oprócz nazwy podmiotu podać dane osobowe tej osoby oraz jej stanowisko służbowe. ***) Niepotrzebne skreślić.