Łączne Sprawozdanie Finansowe Komitetu Wyborczego

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22.07.2023 r. (Dz. U. poz. 1400)

Załącznik nr 1

Wzór

Łączne sprawozdanie finansowe komitetu wyborczego, który zarejestrował kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz listę kandydatów na radnych

Komitet wyborczy

1. Komitet Wyborczy Wyborców "Razem dla Miasta"

ul. Kwiatowa 12 00-000 Kwiatowe

2. ul. Słoneczna 23 11-111 Słoneczne

3. ul. Polna 34 22-222 Polne

4. ul. Leśna 45 33-333 Leśne

5. ul. Miedziana 56 44-444 Miedziane

6. ul. Srebrna 67 55-555 Srebrne

Pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego

7. Kowalski

8. Jan

9. Maria

Pełnomocnik finansowy komitetu wyborczego

10. Nowak

11. Anna

12. Piotr

Organ wyborczy, któremu jest przedkładane łączne sprawozdanie

13. Miejska Komisja Wyborcza w Kwiatowym

W wykonaniu obowiązku nałożonego przepisami art. 476 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1590) przedkładam łączne sprawozdanie wraz z załączonymi dokumentami za okres:

14. od dnia 01.01.2024 r.

15. do dnia 31.03.2024 r.

–2–

Informacje ogólne

Wyszczególnienie Kwota w zł

Przychody komitetu wyborczego (suma 17+22) 16. 15000

Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym komitetu 17. 14000 wyborczego (suma 18+19+20+21)

– pochodzące z wpłat od osób fizycznych 18. 5000

– pochodzące z kredytów 19. 0

– pochodzące z funduszu(-szy) wyborczego(-czych) 20. 9000

– odsetki od środków na rachunku bankowym 21. 0

Wartość innych przychodów* 22. 1000

Wydatki lub koszty komitetu wyborczego 23. 12000 (suma 24+31+52+53)

Koszty administracyjne (suma 25+26+27+28+29+30) 24. 1000

– wynajem powierzchni biurowej 25. 0

– energia elektryczna i inne media w lokalach 26. 200 wykorzystywanych przez komitet wyborczy*

– usługi teleinformatyczne* 27. 300

– utworzenie stron(y) internetowych(-wej) komitetu 28. 500 wyborczego

– administrowanie i prowadzenie stron(y) 29. 0 internetowych(-wej) komitetu wyborczego

– utrzymanie domeny(-men), na której(-rych) umieszczono 30. 0 stronę(-ny) internetową(-we) komitetu wyborczego

–3–

Koszty usług obcych (suma 32+33+34+35+36+37+38+39+40 31. 10000 +41+42+43+47+48+49+50+51)

– przygotowanie i zamieszczenie ogłoszeń oraz artykułów 32. 2000 sponsorowanych w dziennikach i czasopismach

– przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 33. 1000 i projektowe) radiowych ogłoszeń, spotów, audycji itp.

– emisja radiowych ogłoszeń, spotów, audycji itp. 34. 500

– przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 35. 1500 i projektowe) telewizyjnych ogłoszeń, filmów, spotów, audycji itp.

– emisja telewizyjnych ogłoszeń, filmów, spotów, audycji 36. 1000 itp.

– przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 37. 2000 i projektowe) plakatów, ulotek, bilbordów itp.

– usługa dystrybucji i ekspozycji plakatów, ulotek, 38. 1000 bilbordów itp.

– przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 39. 0 i projektowe) ogłoszeń, filmów, spotów, audycji itp., publikowanych w Internecie

– publikacja w Internecie ogłoszeń, filmów, spotów, 40. 0 audycji itp.

– przygotowanie i wykonanie (w tym prace koncepcyjne 41. 1000 i projektowe) innych materiałów wykorzystywanych w agitacji wyborczej (plakietki, koszulki, smycze, chorągiewki, czapeczki, długopisy itp.)

– usługa dystrybucji innych materiałów wykorzystywanych 42. 0 w agitacji wyborczej (plakietki, koszulki, smycze, chorągiewki, czapeczki, długopisy itp.)

– spotkania wyborcze (suma 44+45+46) 43. 0

–4–

– wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni 44. 0

– wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa 45. 0 sprzętu, w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych*

– transport uczestników 46. 0

– wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni na 47. 0 cele inne niż spotkania wyborcze*

– wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa sprzętu, 48. 0 w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych na cele inne niż spotkania wyborcze*

– podróże 49. 0

– noclegi 50. 0

– pozostałe koszty poniesione na usługi obce* 51. 0

Wynagrodzenia i składki na ubezpieczenie społeczne (w tym 52. 1000 z tytułu umowy o dzieło lub zlecenie) nieujęte w pozycjach 24 i 31

Pozostałe wydatki lub koszty* 53. 0

Wysokość nadwyżki, o której mowa w art. 138 § 1–3 ustawy 54. 3000 z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy

Informacje szczegółowe

55. 123-456-789

Wyszczególnienie Kwota w zł

Wpłaty ogółem 56. 5000

–5–

57. Wpłata nr 1 - 1000 zł

58. Wpłata nr 2 - 4000 zł

Wypłaty ogółem 59. 12000

60. Wypłata nr 1 - 5000 zł

61. Wypłata nr 2 - 7000 zł

Stan środków pieniężnych komitetu wyborczego 62. 3000

Wpłaty od osób fizycznych* 63. 5000

Wpłaty od osób fizycznych dokonane w inny sposób niż czekiem, przelewem lub kartą* 64. 0

Kredyty zaciągnięte przez komitet wyborczy* 65. 0

Wpłaty z funduszu wyborczego* 66. 9000

Inne zobowiązania finansowe zaciągnięte przez komitet wyborczy, inne niż z tytułu kredytu* 67. 0

Wartość niepieniężnych świadczeń na rzecz komitetu wyborczego* 68. 1000

69. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowe

70. 31.03.2024 r.

71. Jan Kowalski

* Należy podać sumę kwot z wykazu szczegółowych przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych

–6–

Wykazy szczegółowych przychodów, wydatków i zobowiązań finansowych

Wartość innych przychodów (poz. 22 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa przychodu Kwota

1. Darowizna rzeczowa 1000

2.

3.

Energia elektryczna i inne media w lokalach wykorzystywanych przez komitet wyborczy (poz. 26 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1. Energia elektryczna 100

2. Woda 100

3.

Usługi teleinformatyczne (poz. 27 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1. Telefon 100

2. Internet 200

3.

Wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa sprzętu, w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych (poz. 45 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1.

2.

3.

Wynajęcie sal, innych pomieszczeń lub powierzchni na cele inne niż spotkania wyborcze (poz. 47 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1.

2.

3.

–7–

Wynajęcie, zakup, transport, montaż, obsługa sprzętu, w tym urządzeń telekomunikacyjnych i audiowizualnych na cele inne niż spotkania wyborcze (poz. 48 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1.

2.

3.

Pozostałe koszty poniesione na usługi obce (poz. 51 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1.

2.

3.

Pozostałe wydatki lub koszty (poz. 53 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa wydatku Kwota

1.

2.

3.

Wpłaty od osób fizycznych (poz. 63 łącznego sprawozdania)

Lp. Imię i nazwisko Adres Kwota wpłaty

1. Jan Kowalski ul. Słoneczna 1, 00-001 Słoneczne 1000

2. Anna Nowak ul. Kwiatowa 2, 00-002 Kwiatowe 4000

3.

Wpłaty od osób fizycznych, dokonane w inny sposób niż czekiem rozrachunkowym, przelewem lub kartą płatniczą (poz. 64 łącznego sprawozdania)

Lp. Imię i nazwisko Adres Kwota wpłaty

1.

2.

3.

–8–

Kredyty zaciągnięte przez komitet wyborczy (poz. 65 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa banku Data zaciągnięcia kredytu Kwota kredytu (w zł) Kwota spłacona Kwota pozostała do spłaty na dzień sporządzenia łącznego sprawozdania (w tym odsetki) (w tym odsetki)

1.

2.

3.

Wpłaty z funduszu wyborczego (poz. 66 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa funduszu Kwota

1. Fundusz Wyborczy KW "Razem dla Miasta" 9000

2.

3.

Inne zobowiązania finansowe zaciągnięte przez komitet wyborczy, inne niż z tytułu kredytu, z podaniem wysokości zobowiązania pozostałego do spłaty (poz. 67 łącznego sprawozdania)

Lp. Nazwa zobowiązania Adres wierzyciela Kwota

1.

2.

3.

Wartość niepieniężnych świadczeń na rzecz komitetu wyborczego, w tym świadczeniami wymienionymi w art. 132 § 5 oraz art. 133 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (poz. 68 łącznego sprawozdania)

Lp. Rodzaj świadczenia Adres darczyńcy Kwota

1. Usługi informatyczne ul. Informatyczna 1, 00-003 Informatyczne 1000

2.

3.