Sprawozdanie Finansowe Komitetu Inicjatywy Ustawodawczej

SPRAWOZDANIE FINANSOWE

Komitet inicjatywy ustawodawczej wykonywanej przez obywateli............................................................................................................................................................................................. (Komitet "Czyste Parki")

............................................................................................................................................................................................. (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa)

...................................................................................................................................... .......................................................

............................................................................................................................................................................................. (Jan Kowalski, ul. Słoneczna 23, 12-345 Miasto)

W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 24 czerwca 1999 r. o wykonywaniu inicjatywy ustawodawczej przez obywateli (Dz. U. z 2018 r. poz. 2120) przedkłada się sprawozdanie finansowe o źródłach pozyskanych funduszy na cele inicjatywy ustawodawczej.

INFORMACJE OGÓLNE Kwota w zł

A. Przychody lub wpływy (suma pozycji I+II+III)

I. Środki pieniężne gromadzone na rachunku bankowym

1. Pochodzące od osób prawnych

2. Pochodzące od osób fizycznych

3. Pochodzące od anonimowych ofiarodawców

4. Pochodzące od innych podmiotów

5. Pochodzące ze zbiórek publicznych

6. Odsetki od środków na rachunkach bankowych

7. Kredyty i pożyczki

8. Inne przychody i wpływy

II. Wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych i nieodpłatnie świadczonych usług

1. Wartość darowizn rzeczowych

2. Wartość usług świadczonych nieodpłatnie na rzecz komitetu

III. Pozostałe przychody lub wpływy (niewymienione w pozycji I i II)

INFORMACJE SZCZEGÓŁOWE Kwota w zł

1. Rachunek bankowy:

................................................................................................................................................... (Bank PKO BP 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456)

wpłaty

wypłaty

stan

1) wykaz osób prawnych, które dokonały wpłat (Firma "Zielone Drzewa" ul. Leśna 1, 1234567890):*

a) ................................................................................................................................................

b) ................................................................................................................................................

2) wykaz osób fizycznych, które dokonały wpłat (Anna Nowak, ul. Polna 2, 00-002 Warszawa):*

a) ..............................................................................................................................................

b) ..............................................................................................................................................

2. Wpłaty ze zbiórek publicznych

Dane dotyczące zbiórek publicznych (01.01.2023-31.01.2023, Park Miejski, ul. Parkowa 3):

a) ...................................................................................................................................................

b) ...................................................................................................................................................

3. Wykaz wpłat od pozostałych podmiotów (Fundacja "Ekologia", ul. Ekologiczna 4):*

a) ...................................................................................................................................................

b) ...................................................................................................................................................

4. Wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych (wartość pozyskanych darowizn niepieniężnych podaje się w wysokości możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży netto, nie wyższych od cen nabycia lub kosztów wytworzenia pomniejszonych o odpisy amortyzacyjne)

1) wykaz osób prawnych (Sklep Ogrodniczy "Kwiat", ul. Kwiatowa 5, 9876543210), od których pozyskano darowizny niepieniężne:*

a) ...........................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................

2) wykaz osób fizycznych (Piotr Wiśniewski, ul. Wiśniowa 6, 20-304 Lublin), od których pozyskano darowizny niepieniężne:*

a) ...........................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................

3) wykaz innych podmiotów, od których pozyskano darowizny niepieniężne (Stowarzyszenie "Miłośnicy Przyrody", ul. Przyrodnicza 7):*

a) ...........................................................................................................................................

b) ...........................................................................................................................................

5. Wartość świadczonych nieodpłatnie usług na rzecz komitetu (wartość świadczonych usług podaje się w wysokości możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży netto, nie wyższych od cen nabycia)

1) wykaz osób prawnych (Kancelaria Prawnicza "Lex", ul. Prawna 8, 1357924680) świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu:*

a) ...........................................................................................................................................

b) .........................................................................................................................................

2) wykaz osób fizycznych (Maria Zielińska, ul. Zielona 9, 30-405 Kraków) świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu:*

a) ........................................................................................................................................

b) ........................................................................................................................................

3) wykaz innych podmiotów świadczących nieodpłatnie usługi na rzecz komitetu (Fundacja "Pomoc", ul. Pomocy 10):*

a) ........................................................................................................................................

b) ........................................................................................................................................

6. Kredyty i pożyczki:

1) kredyty otrzymane

a) .......................................................................................................................................

b) ........................................................................................................................................

2) pożyczki otrzymane

a) ........................................................................................................................................

b) .................................................................................................................... ....................

7. Wykaz podmiotów udzielających kredytu lub pożyczki (Jan Nowak, ul. Nowa 11, Firma "Finanse", ul. Finansowa 12, 2468135790):*

a) ...................................................................................................................................................

b) ...................................................................................................................................................

8. Kwota uzyskanej nadwyżki

9. Wykaz instytucji charytatywnych, którym przekazano nadwyżkę (Schronisko dla Zwierząt "Przytulisko", ul. Schroniskowa 13):*

a) ................................................................................................................................................

b) ................................................................................................................................................

* W przypadku wykazu zawierającego większą liczbę pozycji należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił za- łącznik do odpowiednich punktów sprawozdania.

....................................................... ................................................................................. (ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 01.02.2024) (Jan Kowalski)