Sprawozdanie o źródłach pozyskania środków finansowych i wydatkach Funduszu Wyborczego

Ministra Finansów z dnia 22.03.2024 (Dz. U. poz. 1234)

Załącznik nr 1

Wzór

Sprawozdanie

o źródłach pozyskania środków finansowych, w tym o kredytach bankowych i warunkach ich uzyskania oraz o wydatkach poniesionych ze środków Funduszu Wyborczego w poprzednim roku kalendarzowym

Partia polityczna

1. Pełna nazwa partii politycznej Partia Przyszłości

Adres siedziby partii politycznej

2. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 3. - 4. -

5. - 6. -

Pełnomocnik finansowy

7. Kowalski 8. Jan 9. -

Organ statutowy partii politycznej uprawniony do jej reprezentowania

10. Zarząd Partii Przyszłości

w wykonaniu obowiązku nałożonego przepisami art. 38 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1215), zwanej dalej „ustawą o partiach politycznych”, składa Państwowej Komisji Wyborczej sprawozdanie o źródłach pozyskania środków finansowych oraz o wydatkach poniesionych ze środków Funduszu Wyborczego, wraz ze sprawozdaniem biegłego rewidenta w zakresie wpływów na Fundusz Wyborczy partii politycznej, za okres:

11. od dnia 01.01.2023

12. do dnia 31.12.2023

Źródła pozyskania środków finansowych, z wyłączeniem środków Funduszu Wyborczego partii politycznej

Wyszczególnienie Kwota (wartość) w zł

Przychody partii politycznej (suma poz. 14+27+31+36) 13. 500000

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki 14. 400000 bankowe partii politycznej (suma poz. 15+20+21+22+23+24+25+26)*

Pochodzące od osób fizycznych ogółem (suma poz. 16+17+18+19) 15. 200000

− składki członkowskie w kwocie przekraczającej 16. 50000 w jednym roku wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę*

− składki członkowskie w kwocie nieprzekraczającej 17. 100000 w jednym roku wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę*

− darowizny (pieniężne)* 18. 40000

− spadki i zapisy (pieniężne)* 19. 10000

Sprzedaż należących do partii politycznej składników 20. 50000 majątkowych*

Działalność własna, o której mowa w art. 27 ustawy o partiach 21. 30000 politycznych*

Kredyty bankowe* 22. 20000

Przychody z obrotu obligacjami Skarbu Państwa i bonami 23. 0 skarbowymi Skarbu Państwa*

Wysokość otrzymanej dotacji podmiotowej 24. 50000

Wysokość otrzymanej subwencji 25. 50000

Odsetki od środków na rachunkach i lokatach bankowych 26. 0

Środki finansowe pozyskane do kasy partii politycznej 27. 50000 (suma poz. 28+29+30)

− składki członkowskie w kwocie nieprzekraczającej 28. 20000 w jednym roku minimalnego wynagrodzenia za pracę (art. 26a ustawy o partiach politycznych)*

− darowizny od osób fizycznych w kwocie 29. 20000 nieprzekraczającej w jednym roku minimalnego wynagrodzenia za pracę*

− działalność własna, o której mowa w art. 27 ustawy 30. 10000 o partiach politycznych

Wartości niepieniężne (suma poz. 32+33+34+35) 31. 30000

− darowizny rzeczowe od osób fizycznych* 32. 10000

− spadki i zapisy* 33. 0

− usługi świadczone nieodpłatnie na rzecz partii 34. 15000 politycznej*

− pozostałe* 35. 5000

Pozostałe przychody* 36. 20000

Środki finansowe pozyskane do kasy partii politycznej, 37. 20000 wykazane w poz. 27, wpłacone na rachunek bankowy partii

Wpłaty dokonane z naruszeniem przepisów ustawy 38. 0 o partiach politycznych, w tym:

- ponad limit określony w art. 25 ust. 4 ustawy o partiach 39. 0 politycznych*

- w innej formie niż określona w art. 25 ust. 5 ustawy 40. 0 o partiach politycznych*

Korzyści majątkowe przekazane partii politycznej 41. 0 z naruszeniem przepisów ustawy o partiach politycznych, które zostały przyjęte, zużyte lub utracone*

Przychody i wydatki Funduszu Wyborczego

Wyszczególnienie Kwota w zł

Przychody obejmujące środki finansowe pozyskane na 42. 100000 rachunek bankowy Funduszu Wyborczego (suma poz. 43+44+45+46+47+48+49)*

− darowizny od osób fizycznych wpłacone z zachowaniem 43. 50000 limitu określonego w art. 36a ust. 1 i 2 ustawy o partiach politycznych*

− darowizny od osób fizycznych przekraczające limit 44. 0 określony w art. 36a ust. 1 i 2 ustawy o partiach politycznych*

− spadki i zapisy* 45. 0

− środki finansowe z wpłat własnych (z wyłączeniem 46. 10000 środków pochodzących z subwencji)

− środki finansowe pochodzące z subwencji 47. 20000

− odsetki od środków na rachunku bankowym 48. 1000

− Pozostałe 49. 19000

Wydatki lub koszty poniesione ze środków Funduszu 50. 90000 Wyborczego (suma poz. 51+57+58)

Wydatki związane z udziałem w wyborach i szczegółowo 51. 80000 rozliczone w sprawozdaniach finansowych z (suma poz. 52+53+54+55+56):

- wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do 52. 40000 Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

- wybory uzupełniające do Senatu 53. 0 Rzeczypospolitej Polskiej

- wybory Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej 54. 0

- wybory do Parlamentu Europejskiego 55. 20000

- wybory organów samorządu terytorialnego 56. 20000

Koszty bankowe 57. 5000

Pozostałe 58. 5000

Korzyści majątkowe przekazane na Fundusz Wyborczy 59. 0 z naruszeniem przepisów ustawy o partiach politycznych, które zostały przyjęte, zużyte lub utracone*

60. ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

61. 24.04.2024

Osoba/osoby uprawniona/uprawnione do reprezentowania partii politycznej

Imię Nazwisko Stanowisko Podpis

62. Anna 63. Nowak 64. Przewodnicząca 65. -

66. Jan 67. Wiśniewski 68. Wiceprzewodniczący 69. -

70. - 71. - 72. - 73. -

74. - 75. - 76. - 77. -

78. - 79. - 80. - 81. -

Pełnomocnik finansowy odpowiedzialny za prowadzenie Funduszu Wyborczego

Imię Nazwisko Podpis

82. Jan 83. Kowalski 84. -

* Należy podać sumę kwot z wykazu szczegółowych źródeł pozyskania środków finansowych oraz wydatków poniesionych ze środków Funduszu Wyborczego.

Wyjaśnienia co do sposobu sporządzenia sprawozdania o źródłach pozyskania środków finansowych, w tym o kredytach bankowych i warunkach ich uzyskania oraz o wydatkach poniesionych ze środków Funduszu Wyborczego w poprzednim roku kalendarzowym

1. Sprawozdanie sporządzane w formie pisemnej w postaci papierowej należy wypełnić pismem drukowanym lub czytelnym pismem ręcznym. W sprawozdaniu wypełnia się wszystkie pozycje w miejscach przeznaczonych na wpisanie danych lub kwot w złotych, nawet jeżeli kwota jest równa zero.

2. Poz. 21 i 30:

Przy wpływach z działalności własnej, o której mowa w art. 27 ustawy o partiach politycznych, należy uwzględnić wszelkie należności z tytułu:

1) sprzedaży tekstu statutu lub programu partii politycznej, a także przedmiotów symbolizujących partię i wydawnictw popularyzujących cele i działalność partii, oraz

2) wykonywania odpłatnie drobnych usług na rzecz osób trzecich z wykorzystaniem posiadanego sprzętu biurowego.

3. Poz. 32−35:

Wartość pozyskanych darowizn, spadków, zapisów niepieniężnych oraz usług świadczonych nieodpłatnie na rzecz partii politycznej określa się według możliwych do uzyskania cen ich sprzedaży, nie wyższych od cen nabycia lub kosztów wytworzenia, pomniejszonych o odpisy amortyzacyjne.

4. Poz. 36:

W tej pozycji należy wykazać wszelkie niewymienione we wcześniejszych pozycjach sprawozdania źródła pozyskania środków finansowych zgodnie z przepisami ustawy o partiach politycznych, z wyłączeniem środków Funduszu Wyborczego partii politycznej.

5. Poz. 37:

Dotyczy tej części środków finansowych pozyskanych do kasy partii politycznej wykazanych w poz. 27 sprawozdania, która w wyniku własnej decyzji właściwego organu partii politycznej została wpłacona na rachunek bankowy partii politycznej.

Wykazy szczegółowych źródeł pozyskania środków finansowych oraz wydatków poniesionych ze środków Funduszu Wyborczego

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej (poz. 14)

Lp. [FIRMA] [KONTO] [KWOTA]

1. Firma A 12345678901234567890123456 100000

2. Firma B 98765432109876543210987654 200000

3. Firma C 11111111111111111111111111 100000

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej pochodzące od osób fizycznych - składki członkowskie w kwocie przekraczającej w jednym roku wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę (poz. 16)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Adam Nowak ul. Polna 1, 12-345 Miasto 10000

2. Ewa Kowalska ul. Leśna 2, 54-321 Miasto 20000

3. Jan Wiśniewski ul. Słoneczna 3, 98-765 Miasto 20000

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej pochodzące od osób fizycznych - składki członkowskie w kwocie nieprzekraczającej w jednym roku wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę (poz. 17)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Maria Zielińska ul. Krótka 4, 76-543 Miasto 20000

2. Piotr Malinowski ul. Długa 5, 32-109 Miasto 30000

3. Anna Kamińska ul. Szeroka 6, 09-876 Miasto 50000

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej pochodzące od osób fizycznych - darowizny (pieniężne) (poz. 18)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Tomasz Jankowski ul. Cicha 7, 65-432 Miasto 10000

2. Katarzyna Wójcik ul. Głośna 8, 21-098 Miasto 20000

3. Krzysztof Nowakowski ul. Prosta 9, 87-654 Miasto 10000

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej pochodzące od osób fizycznych - spadki i zapisy (pieniężne) (poz. 19)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Agnieszka Kowalczyk ul. Krzywa 10, 43-210 Miasto 10000

2. - - - 0

3. - - - 0

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej – sprzedaż należących do partii politycznej składników majątkowych (poz. 20)

Lp. [RODZAJ] [WARTOŚĆ]

1. Sprzęt komputerowy 20000

2. Meble biurowe 30000

3. - 0

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej – działalność własna, o której mowa w art. 27 ustawy o partiach politycznych (poz. 21)

Lp. [RODZAJ] [WARTOŚĆ]

1. Sprzedaż materiałów promocyjnych 10000

2. Usługi ksero 20000

3. - 0

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej – kredyty bankowe (poz. 22)

Lp. [FIRMA] [KWOTA]

1. Bank Polski 10000

2. Bank Zachodni WBK 10000

3. - 0

Środki finansowe pozyskane bezpośrednio na rachunki bankowe partii politycznej – przychody z obrotu obligacjami Skarbu Państwa i bonami skarbowymi Skarbu Państwa (poz. 23)

Lp. [RODZAJ] [WARTOŚĆ]

1. - 0

2. - 0

3. - 0

Środki finansowe pozyskane do kasy partii politycznej - składki członkowskie w kwocie nieprzekraczającej w jednym roku minimalnego wynagrodzenia za pracę (art. 26a ustawy o partiach politycznych) (poz. 28)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Jan Kowalski ul. Nowa 1, 00-000 Warszawa 10000

2. Anna Nowakowska ul. Stara 2, 00-000 Warszawa 10000

3. - - 0

Środki finansowe pozyskane do kasy partii politycznej – darowizny od osób fizycznych w kwocie nieprzekraczającej w jednym roku minimalnego wynagrodzenia za pracę (poz. 29)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Piotr Wiśniewski ul. Główna 3, 00-000 Warszawa 10000

2. Maria Zielińska ul. Boczna 4, 00-000 Warszawa 10000

3. - - 0

Wartości niepieniężne - darowizny rzeczowe od osób fizycznych (poz. 32)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [WARTOŚĆ]

1. Krzysztof Kowalczyk ul. Polna 5, 00-000 Warszawa 5000

2. Agnieszka Malinowska ul. Leśna 6, 00-000 Warszawa 5000

3. - - 0

Wartości niepieniężne - spadki i zapisy (poz. 33)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [WARTOŚĆ]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0

Wartości niepieniężne - usługi świadczone nieodpłatnie na rzecz partii politycznej (poz. 34)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [WARTOŚĆ]

1. Tomasz Jankowski ul. Słoneczna 7, 00-000 Warszawa 5000

2. Katarzyna Wójcik ul. Krótka 8, 00-000 Warszawa 5000

3. - - 5000

Wartości niepieniężne - pozostałe (poz. 35)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [WARTOŚĆ]

1. - - 5000

2. - - 0

3. - - 0

Pozostałe przychody (poz. 36)

Lp. [RODZAJ] [KWOTA]

1. Odszkodowanie 10000

2. - 10000

3. - 0

Wpłaty dokonane z naruszeniem przepisów ustawy o partiach politycznych - ponad limit określony w art. 25 ust. 4 ustawy o partiach politycznych (poz. 39)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0

Wpłaty dokonane z naruszeniem przepisów ustawy o partiach politycznych - w innej formie niż określona w art. 25 ust. 5 ustawy o partiach politycznych (poz. 40)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0

Korzyści majątkowe przekazane partii politycznej z naruszeniem przepisów ustawy o partiach politycznych, które zostały przyjęte, zużyte lub utracone (poz. 41)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [WARTOŚĆ]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0

Przychody obejmujące środki finansowe pozyskane na rachunek bankowy Funduszu Wyborczego (poz. 42)

Lp. [FIRMA] [KONTO] [KWOTA]

1. Firma X 11122233344455566677788899 100000

Środki finansowe pozyskane na rachunek bankowy Funduszu Wyborczego – darowizny od osób fizycznych wpłacone z zachowaniem limitu określonego w art. 36a ust. 1 i 2 ustawy o partiach politycznych (poz. 43)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. Adam Nowak ul. Polna 1, 12-345 Miasto 25000

2. Ewa Kowalska ul. Leśna 2, 54-321 Miasto 25000

3. - - 0

Środki finansowe pozyskane na rachunek bankowy Funduszu Wyborczego – darowizny od osób fizycznych przekraczające limit określony w art. 36a ust. 1 i 2 ustawy o partiach politycznych (poz. 44)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0

Środki finansowe pozyskane na rachunek bankowy Funduszu Wyborczego – spadki i zapisy (poz. 45)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [KWOTA]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0

Korzyści majątkowe przekazane na Fundusz Wyborczy z naruszeniem ustawy o partiach politycznych, które zostały przyjęte, zużyte lub utracone (poz. 59)

Lp. [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [WARTOŚĆ]

1. - - 0

2. - - 0

3. - - 0