Sprawozdanie z działalności brokerskiej

OSOBY PRAWNE – DZIAŁALNOŚĆ BROKERSKA W ZAKRESIE UBEZPIECZEŃ

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ ZA ROK 2022

Objaśnienia:

1. Wszystkie dane powinny być wpisywane w odpowiednie pola formularza dużymi drukowanymi literami.

2. W przypadku wyboru jednej z proponowanych odpowiedzi należy postawić znak X w wybranym polu.

I. PODSTAWOWE DANE BROKERA UBEZPIECZENIOWEGO

1) Dane ogólne

0000123456

Nazwa brokera ubezpieczeniowego

BROKER-EXPERT Sp. z o.o.

2022 2022 2022 2022

2) Adres:

a) siedziby:

ul. Kwiatowa 12/4 00-123 Warszawa

Polska

ul. Kwiatowa 12/4 00-123 Warszawa

+48 22 123 45 67 +48 22 123 45 67 +48 22 123 45 67

+48 22 123 45 67 +48 22 123 45 67 +48 22 123 45 67

• E-mail: [email protected]

b) do korespondencji:

Taki jak w: lit. a

3) Dane osobowe osób wchodzących w skład zarządu brokera ubezpieczeniowego:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES FIRMA

1 ANNA NOWAK 12345678901 ul. Słoneczna 1, 00-234 Warszawa BROKER-EXPERT Sp. z o.o.

4) Dane udziałowców/akcjonariuszy brokera ubezpieczeniowego:

• Kapitał zakładowy ogółem: 100 000 PLN

• Dane udziałowców/akcjonariuszy krajowych:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL/KRS ADRES FIRMA

1 JAN KOWALSKI 98765432109/0000567890 ul. Polna 2, 00-345 Warszawa Inwestor Sp. z o.o.

• Dane udziałowców/akcjonariuszy zagranicznych:

Lp. IMIĘ NAZWISKO ADRES ADRES FIRMA

1 JOHN SMITH Main Street 1, New York USA Global Investments Inc.

5) Dane osobowe osób, które mają bliskie powiązania z brokerem ubezpieczeniowym:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL/KRS ADRES

1 ADAM WIŚNIEWSKI 23456789012 ul. Leśna 3, 00-456 Warszawa

6) Liczba osób zatrudnionych w roku 2022: 5

1) W przypadku gdy numer PESEL nie został nadany, należy podać numer paszportu, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2) Liczba osób zatrudnionych oznacza liczbę wszystkich osób zatrudnionych u brokera w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

7) Wykaz osób fizycznych, przy pomocy których broker ubezpieczeniowy wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL

1 ANNA NOWAK 12345678901

8) Wykaz pracowników brokera ubezpieczeniowego niebędących osobami, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL

1 PIOTR ZIELINSKI 34567890123

3) W wykazie należy uwzględnić wszystkie osoby fizyczne, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

4) W wykazie należy uwzględnić wszystkich pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

II. INFORMACJE O WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ

1) Podstawowe warunki umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej, według stanu na dzień 31 grudnia 2022

Lp. FIRMA SYGNATURA OKRES FIRMA FIRMA OKRES

1 Ubezpieczenia S.A. 12345/2022 2022-2023 100 000 PLN ubezpieczenie OC 2022-2023

2) Czy umowa ubezpieczenia obejmuje ochroną ubezpieczeniową również inne podmioty wykonujące działalność brokerską? NIE

3) Czy w ramach wykonywania działalności brokerskiej w roku 2022 zgłaszane były roszczenia o naprawienie szkody z ubezpieczenia OC brokera ubezpieczeniowego? NIE

4) Czy w ramach wykonywanej działalności brokerskiej w roku 2022 zlecone były czynności brokerskie wymagające specjalistycznej wiedzy innym podmiotom? NIE

5) Czy w roku 2022 broker ubezpieczeniowy współpracował z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską? TAK

Lp. IMIĘ NAZWISKO lub FIRMA

1 Broker Partners Sp. z o.o.

6) Czy obecnie broker ubezpieczeniowy współpracuje z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską? TAK

Lp. IMIĘ NAZWISKO lub FIRMA

1 Broker Partners Sp. z o.o.

7) Czy w roku 2022 wpłynęły do brokera ubezpieczeniowego skargi na wykonywaną działalność brokerską? NIE

8) Czy w roku 2022 wpłynęły do brokera ubezpieczeniowego reklamacje w związku z wykonywaną działalnością brokerską? NIE

5) Przez skargę należy rozumieć każde wystąpienie klienta skierowane do brokera, odnoszące się do zastrzeżeń dotyczących wykonywanej działalności brokerskiej, niebędące reklamacją.

6) Przez reklamację należy rozumieć reklamację w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (Dz. U. z 2018 r. 1208, z późn. zm.).

9) Czy w roku 2022 osoby, przy pomocy których broker ubezpieczeniowy wykonywał czynności brokerskie, odbywały szkolenia zawodowe? TAK

10) Czy obecnie broker ubezpieczeniowy wykonuje, obok działalności brokerskiej, inną działalność gospodarczą? NIE

11) Czy osoby wchodzące w skład zarządu brokera ubezpieczeniowego:

a) wykonują inną działalność gospodarczą w zakresie usług pośrednictwa finansowego?

b) występują w charakterze członków władz, prokurentów, pełnomocników innych podmiotów wykonujących działalność brokerską?

c) świadczą pracę lub wykonują usługi na podstawie umów cywilnoprawnych na rzecz innych podmiotów wykonujących działalność brokerską?

d) posiadają akcje bądź udziały innych podmiotów wykonujących działalność brokerską?

NIE

III. PODSTAWOWE INFORMACJE FINANSOWE

Przychody z działalności brokerskiej ogółem w roku 2022: 500 000 PLN

w tym przychody z tytułu prowizji od zakładów ubezpieczeń 2022: 450 000 PLN

Dane o składce ulokowanej w zakładach ubezpieczeń i prowizji brokera:

Lp. FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

1 Ubezpieczenia S.A. 1 000 000 PLN 50 000 PLN 4 TAK

Ogółem: 1 000 000 PLN

8) Przez prowizję przypisaną należy rozumieć prowizję należną brokerowi z tytułu pośredniczenia przy zawieraniu przez dany zakład umowy ubezpieczenia.

9) Przez prowizję zainkasowaną należy rozumieć prowizję wpłaconą na konto brokera.

10) Ocena współpracy oznacza ocenę współpracy z zakładem ubezpieczeń dokonaną przez brokera. Stosuje się skalę ocen od 1 do 5, gdzie 5 oznacza ocenę najwyższą, a 1 ocenę najniższą.