Sprawozdanie z działalności brokerskiej w zakresie reasekuracji

OSOBY PRAWNE – DZIAŁALNOŚĆ BROKERSKA W ZAKRESIE REASEKURACJI

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ ZA ROK 2022

Objaśnienia:

1. Wszystkie dane powinny być wpisywane w odpowiednie pola formularza dużymi drukowanymi literami. 2. W przypadku wyboru jednej z proponowanych odpowiedzi należy postawić znak X w wybranym polu.

I. PODSTAWOWE DANE BROKERA REASEKURACYJNEGO 1) Dane ogólne

0000012345

Nazwa brokera reasekuracyjnego GLOBAL RE BROKERS SP. Z O.O. 2022

2) Adres: a) siedziby:

 -  ul. Marszałkowska 123 00-100 Warszawa Polska mazowieckie +48 22 123 45 67 +48 22 123 45 68

• E-mail: [email protected]

b) do korespondencji: Taki jak w: lit. a Inny:  -  ul. Marszałkowska 123 00-100 Warszawa Polska mazowieckie

+48 22 123 45 67

3) Dane osobowe osób wchodzących w skład zarządu brokera reasekuracyjnego:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES IMIĘ 1 JAN KOWALSKI 87051201234 ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa JAN

4) Dane udziałowców/akcjonariuszy brokera reasekuracyjnego:

• Dane udziałowców/akcjonariuszy krajowych:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL/KRS ADRES 1 ANNA NOWAK 90010212345 / 0000123456 ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

• Dane udziałowców/akcjonariuszy zagranicznych:

Lp. IMIĘ NAZWISKO ADRES ADRES 1 JOHN SMITH 123 Main St, New York, USA New York, USA

5) Dane osobowe osób, które mają bliskie powiązania z brokerem reasekuracyjnym:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL/KRS ADRES 1 PIOTR WIŚNIEWSKI 75031504567 ul. Polna 3, 00-003 Warszawa

6) Liczba osób zatrudnionych w roku 2022:

1) W przypadku gdy numer PESEL nie został nadany, należy podać numer paszportu, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Liczba osób zatrudnionych oznacza liczbę wszystkich osób zatrudnionych u brokera w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

15

7) Wykaz osób fizycznych, przy pomocy których broker reasekuracyjny wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL 1 JAN KOWALSKI 87051201234

8) Wykaz pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. IMIĘ NAZWISKO PESEL 1 ANNA NOWAK 90010212345

3) W wykazie należy uwzględnić wszystkie osoby fizyczne, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem. 4) W wykazie należy uwzględnić wszystkich pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

II. INFORMACJE O WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ

1) Podstawowe warunki umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej, według stanu na dzień 31 grudnia 2022

Lp. FIRMA SYGNATURA OKRES IMIĘ IMIĘ OKRES 1 PZU SA OC/12345/2022 01.01.2022 - 31.12.2022 JAN KOWALSKI JAN KOWALSKI 01.01.2022 - 31.12.2022

2) Czy umowa ubezpieczenia obejmuje ochroną ubezpieczeniową również inne podmioty wykonujące działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać nazwy ubezpieczonych podmiotów:

Lp. FIRMA 1 GLOBAL RE BROKERS SP. Z O.O.

3) Czy w ramach wykonywania działalności brokerskiej w roku 2022 zgłaszane były roszczenia o naprawienie szkody z ubezpieczenia OC brokera reasekuracyjnego?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać jakie i jak zostały rozpatrzone:

Nie zgłaszano roszczeń.

4) Czy w ramach wykonywanej działalności brokerskiej w roku 2022 zlecone były czynności brokerskie wymagające specjalistycznej wiedzy innym podmiotom?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać, jakie czynności zlecono, oraz nazwę podmiotu:

Zlecono analizę ryzyka katastroficznego firmie "Risk Analytics Ltd".

5) Czy w roku 2022 broker reasekuracyjny współpracował z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać IMIĘ NAZWISKO lub FIRMA:

Lp.