Sprawozdanie z działalności brokerskiej w zakresie reasekuracji osoby fizycznej

OSOBY FIZYCZNE – DZIAŁALNOŚĆ BROKERSKA W ZAKRESIEREASEKURACJI

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ ZA ROK 2022

Objaśnienia:

1. Wszystkie dane powinny być wpisywane w odpowiednie pola formularza dużymi drukowanymi literami.

2. W przypadku wyboru jednej z proponowanych odpowiedzi należy postawić znak X w wybranym polu.

I. PODSTAWOWE DANE BROKERA REASEKURACYJNEGO

1) Dane osobowe i dane dotyczące zezwolenia:

87051212345

7895432107

KOWALSKI

JAN MARCIN

BROKER-EXPERT

BR/00123/2020 2020 2021 2022 2023

2) Adres:

a) miejsca zamieszkania:

 - ul. Polna 12/4 00-001 Warszawa

Polska

MAZOWIECKIE WARSZAWA+48 500 100 200 +48 22 345 67 89 +48 500 100 200

• E-mail: [email protected]

1)

W przypadku gdy numer PESEL nie został nadany, należy podać numer paszportu, numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

b) siedziby:

 - ul. Kwiatowa 5/7 02-002 Warszawa

Polska

MAZOWIECKIE WARSZAWA+48 22 123 45 67 +48 22 987 65 43 +48 22 123 45 67+48 22 123 45 67 +48 22 987 65 43 +48 22 123 45 67

c) do korespondencji:

Taki jak w: lit. a lit. bInny:

 - ul. Kwiatowa 5/7 02-002 Warszawa

Polska

MAZOWIECKIE WARSZAWA+48 22 123 45 67 +48 22 987 65 43 +48 22 123 45 67

3) Liczba osób zatrudnionych w roku 2022: 3

4) Wykaz osób fizycznych, przy pomocy których broker reasekuracyjny wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. ANNA NOWAK 900101123451…

5) Wykaz pracowników niebędących osobami, przy pomocy których broker reasekuracyjny wykonywał czynności brokerskie w roku 2022:

Lp. PIOTR WISNIEWSKI 910203456781…

2)

Liczba osób zatrudnionych oznacza liczbę wszystkich osób zatrudnionych u brokera w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

3)

W wykazie należy uwzględnić wszystkie osoby fizyczne, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

4)

W wykazie należy uwzględnić wszystkich pracowników brokera niebędących osobami, przy pomocy których broker wykonywał czynności brokerskie w roku kalendarzowym objętym sprawozdaniem.

II. INFORMACJE O WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI BROKERSKIEJ

1) Podstawowe warunki umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania działalności brokerskiej według stanu na dzień 31 grudnia 2022

Lp. UBEZPIECZYCIEL S.A. OC/001/2022 2022 2023 1000000 500000 01.01.2022 31.12.2023 PLN 10000 5000 PLN UBEZPIECZYCIEL S.A. 1 …

2) Czy umowa ubezpieczenia obejmuje ochroną ubezpieczeniową również inne podmioty wykonujące działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać nazwy ubezpieczonych podmiotów:

Lp. BROKER PARTNER1 …

3) Czy w ramach wykonywania przez JAN działalności brokerskiej w roku 2022 zgłaszane były roszczenia o naprawienie szkody z ubezpieczenia OC brokera?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać jakie i jak zostały rozpatrzone:

Brak zgłoszonych roszczeń.

4) Czy w ramach wykonywanej przez JAN działalności brokerskiej w roku 2022 zlecone były czynności brokerskie wymagające specjalistycznej wiedzy innym podmiotom ?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać, jakie czynności zlecono, oraz nazwę podmiotu:

Nie zlecano czynności brokerskich innym podmiotom.

5) Czy w roku 2022 współpracował JAN z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać imię/imiona i nazwisko (osób/osoby fizycznej) lub nazwę podmiotu (osób/osoby prawnej):

Lp. ANNA NOWAK 1 ….

6) Czy obecnie JAN współpracuje z innym podmiotem wykonującym działalność brokerską?

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać imię/imiona i nazwisko (osób/osoby fizycznej) lub nazwę tego podmiotu (osób/osoby prawnej):

Lp. ANNA NOWAK 1 ….

7) Czy w roku 2022 osoby, przy pomocy których wykonywał JAN czynności brokerskie, odbywały szkolenia zawodowe?

TAK NIE

8) Czy obecnie JAN wykonuje inną działalność gospodarczą poza działalnością brokerską?5)

TAK NIE

jeżeli TAK, proszę podać jaką:

Doradztwo finansowe.

5)

W przypadku wykonywania przez brokera innej działalności gospodarczej poza działalnością brokerską należy przedstawić informację o charakterze wykonywanej działalności – np. usługi, działalność prawnicza, wynajem pomieszczeń.

III. PODSTAWOWE INFORMACJE FINANSOWE

1) Przychody z działalności brokerskiej w zakresie reasekuracji w roku 2022: 150000 PLN

2) Wykaz umów reasekuracji zawartych w roku 2022:

Lp. 01.01.2022 31.12.2022 REASEKURATOR S.A. UBEZPIECZYCIEL S.A. Proporcjonalna Kwotowa REASEKURATOR S.A. UBEZPIECZYCIEL S.A. 1 … Ogółem 10

3) Wykaz umów reasekuracji finansowej zawartych w roku 2022:

Lp. REASEKURATOR FINANSOWY UBEZPIECZYCIEL S.A. 01.01.2022 31.12.2022 1 …. Ogółem 2

6)

Rodzaje umowy reasekuracji obejmują umowy reasekuracji obligatoryjnej, umowy reasekuracji fakultatywnej oraz umowy reasekuracji fakultatywno-obligatoryjnej.

7)

Formy reasekuracji obejmują reasekurację proporcjonalną (umowy reasekuracji kwotowej, umowy reasekuracji ekscedentowej oraz umowy reasekuracji kwotowo-ekscedentowej) oraz reasekurację nieproporcjonalną (umowy reasekuracji nadwyżki szkód i umowy reasekuracji nadwyżki szkodowości).

8)

Przez reasekurację finansową należy rozumieć umowę reasekuracji, o której mowa w art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2018 r. poz. 999, z późn. zm.).