Sprawozdanie z wykorzystania środków z instrumentów finansowych

Sprawozdanie z wykorzystania środków z instrumentów finansowych, o których mowa w art. 3b pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r.

o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2014 r. poz. 1116)

Część B.1. Środki z instrumentów finansowych podlegające ponownemu wykorzystaniu – dane według stanu na dzień 31 grudnia 2022 r.

(w zł)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

                                                                      Środki                            Środki utracone

                                                                      publiczne                                 (przykładowo

                                Środki publiczne Nazwa publiczne niespłacone

                                 zgromadzone instrumentu Koszty Odsetki

                                (zwrócone) Środki finansowego / Data zawarcia Data Obszar zarządzania / i inne

                                                       wykorzystywa- tytuł umowy/poro- zakończenia realizacji opłaty za przychody

Nazwa w ramach danego wniesione do pożyczki,

Numer umowy ne w ramach projektu zumienia/ wdrażania instrumentu zarządzania /

instrumentu instrumentu Podmiot wykorzysta- uruchomione

o dofinansowanie tego samego pomocy aneksu instrumentu finansowego / związane związane

finansowego finansowego ponownie nia na gwarancje/ Wyjaśnie-

2021-01-01 instrumentu zwrotnej o ponowne finansowego / projektu z ponownym z ponownym

2023-01-01 podlegające wykorzystują- podstawie poręczenia, nia

finansowego w ramach wykorzystanie projektu pomocy pomocy wykorzysta- wykorzysta-

art. 57 i art. 58 i art. 58 zakończono

(Tak/Nie) ponownego środków zwrotnej zwrotnej niem niem

rozporządzenia rozporządze- prawomocnie

wykorzystania środków środków

1303/2013) nia postępowanie

środków 1303/2013) egzekucyjne)

Razem (dla

danych

liczbowych):

1)

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,

Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz

ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego

i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), zwane dalej „rozporządzeniem 1303/2013”.

Część B.2. Środki zaangażowane i wypłacone w ramach umów z podmiotami, którym udzielono wsparcia do dnia 31 grudnia 2022 r.

(w zł)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

                                                                   Inwestycja kapitałowa /

                                                                   inwestycja                        Inny rodzaj wsparcia

                                Pożyczka Poręczenie/gwarancja quasi-kapitałowa Pomoc zwrotna

Nazwa Podmiot Cele, na Wielkość Forma Liczba zwrotnego

instrumentu ponownie jakie są podmiotu, prawna podmiotów,

finansowego / wykorzy- Rodzaj przezna- któremu podmiotu, którym

tytuł projektu stujący wsparcia czane udzielono któremu udzielono kwota

kwota kwota kwota kwota kwota kwota kwota kwota kwota

pomocy środki środki wsparcia udzielono wsparcia udzielonego Wyjaśnienia

udzielo- wypłaco- udzielonych środków środków środków środków środków środków

zwrotnej wsparcia finansowania

nych nych poręczeń/ zabezpieczonego zakontrakto- wypłaco- zakontrakto- wypłaco- zakontrakto- wypłaco-

w ramach pożyczek pożyczek gwarancji poręczeniem/ wanych nych wanych nych wanych nych

ponownego gwarancją

wykorzystania

środków

Razem (dla

danych

liczbowych):

Sporządził:

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(Jan Kowalski i ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa, a w przypadku gdy sprawozdanie jest przekazywane przez zarząd województwa – również identyfikator

gminy, w której ma siedzibę jednostka samorządu terytorialnego, z krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju „TERYT”)