Upoważnienie do przekazywania informacji o transakcjach bankowych

POLA JASNE WYPEŁNIA ODPOWIEDNIO PODATNIK (CZĘŚĆ A-F) ORAZ BANK LUB SPÓŁDZIELCZA KASA OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWA (CZĘŚĆ G), POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Identyfikator podatkowy 8765432109 2. US45/2023 3. Aktywny └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ UPR-1

UPOWAŻNIENIE DO PRZEKAZYWANIA INFORMACJI O WSZYSTKICH TRANSAKCJACH DOKONYWANYCH NA RACHUNKU 1)

Podstawa prawna: Art. 105b ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2023 r. poz. 157, z późn. zm.).

Składający: Podmiot dokonujący dostawy towarów, o których mowa w załączniku nr 13 do ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług.

Termin składania: Wraz ze złożeniem kaucji gwarancyjnej oraz wniosku w sprawie przyjęcia kaucji gwarancyjnej. W przypadku udzielenia upoważnienia po złożeniu kaucji gwarancyjnej – w terminie 7 dni od dnia udzielenia upoważnienia.

A. MIEJSCE SKŁADANIA UPOWAŻNIENIA 4. Naczelnik urzędu skarbowego, do którego podmiot upoważniający przekazuje upoważnienie

B. DANE PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO UPOWAŻNIENIA 2) 5. Firma "Kowalski i Synowie" / Jan Kowalski 80123456789 6. 1234567890

7. Polska 8. Mazowieckie 9. Warszawski

10. Warszawa 11. Kwiatowa 12. 15 13. A

14. Warszawa 15. 01-234 16. Warszawa

C. DANE BANKU LUB SPÓŁDZIELCZEJ KASY OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ 5), NA RZECZ KTÓRYCH UDZIELONO UPOWAŻNIENIA ORAZ NUMER RACHUNKU, DO KTÓREGO UDZIELONO UPOWAŻNIENIA 17. Bank PKO BP S.A.

18. Polska 19. Mazowieckie 20. Warszawski

21. Warszawa 22. Marszałkowska 23. 100 24.

25. Warszawa 26. 00-001 27. Warszawa

28. PL12345678901234567890123456 └ ┴ ⏊ ┴ ┴ ┴ ⏊ ┴ ┴ ┴ ⏊ ┴ ┴ ┴ ⏊ ┴ ┴ ┴ ⏊ ┴ ┴ ┴ ⏊ ┴ ┴ ┴ ┘

D. TREŚĆ OŚWIADCZENIA UPOWAŻNIENIA 29. Treść oświadczenia upoważnienia

Na podstawie art. 105b ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o poda ku od towarów i usług (Dz. U. z 2023 r. poz. 157, z późn. zm.), upoważniam podmiot wskazany w części C w poz. 17-27 do przekazywania na wniosek naczelnika urzędu skarbowego, naczelnika urzędu celno-skarbowego, dyrektora izby administracji skarbowej lub Szefa Krajowej Administracji Skarbowej informacji o wszystkich transakcjach dokonywanych na rachunku o numerze wskazanym w części C w poz. 28.

30. 2024-05-01 └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘

E. OŚWIADCZENIE 31. Oświadczenie

Oświadczam, że na rachunek o numerze wskazanym w części C w poz. 28 dokonywana jest zapłata z tytułu dostawy towarów wymienionych w załączniku nr 13 do ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług.

32. paliwa silnikowe

F. DATA I MIEJSCE SPORZĄDZENIA UPOWAŻNIENIA ORAZ PODPIS PODMIOTU UDZIELAJĄCEGO UPOWAŻNIENIA 7) 33. 2024-05-01 34. Warszawa └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 35. Jan 36. Kowalski 37. (podpis)

G. POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA UPOWAŻNIENIA PRZEZ BANK LUB SPÓŁDZIELCZĄ KASĘ OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWĄ 8) 9) 38. 2024-05-02 39. (pieczęć) └────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘ 40. Anna 41. Nowak 42. (podpis)

Objaśnienia

1) Zgodnie z art. 105b ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podmiot dokonujący dostawy towarów, o których mowa w załączniku nr 13 do tej ustawy, może upoważnić bank mający siedzibę na terytorium kraju albo spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową, której jest członkiem, prowadzące rachunek wskazany w zgłoszeniu identyfikacyjnym, na który dokonywana jest zapłata z tytułu dostawy tych towarów, do przekazywania naczelnikowi urzędu skarbowego, naczelnikowi urzędu celno-skarbowego, dyrektorowi izby administracji skarbowej lub Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej informacji o wszystkich transakcjach dokonywanych na tym rachunku.

2) W danych adresowych należy wskazać: a) adres siedziby – w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną, b) adres zamieszkania – w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

3) Wypełnić w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

4) Wypełnić w przypadku podmiotu będącego osobą fizyczną.

5) W danych adresowych należy wskazać adres siedziby banku (oddziału) lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej.

6) Należy wskazać odpowiednie pozycje wymienione w załączniku nr 13 do ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług.

7) W przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną – imię i nazwisko oraz podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentacji podmiotu udzielającego upoważnienia.

8) Zgodnie z art. 105b ust. 11a ustawy z dnia 25 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, bank albo spółdzielcza kasa oszczędnościowo-kredytowa, o których mowa w art. 105b ust. 1 pkt 4 tej ustawy, są obowiązane na wniosek naczelnika urzędu skarbowego, naczelnika urzędu celno-skarbowego, dyrektora izby administracji skarbowej lub Szefa Krajowej Administracji Skarbowej, niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 3 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, przekazywać tym organom informacje o wszystkich transakcjach dokonywanych na rachunku, o którym mowa w art. 105b ust. 1 pkt 4 tej ustawy.

9) W pozycjach 40-42 należy wskazać imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do potwierdzenia przyjęcia upoważnienia.