Wniosek o dofinansowanie

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

1. Firma podmiotu wnioskującego:

Lotnicze Towarzystwo "Podniebny Orzeł" Sp. z o.o.

2. Pełny adres siedziby lub miejsca zamieszkania, zgodnie z dokumentami rejestrowymi:

ul. Lotnicza 12, 00-001 Warszawa

3. Województwo:

Mazowieckie

4. Adres do korespondencji:

ul. Lotnicza 12, 00-001 Warszawa

5. NIP: 6. Nr KRS:

1234567890 0000123456

7. Nr konta bankowego:

12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

8. Sposób reprezentacji podmiotu:

Prezes Zarządu

9. Osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu:

Jan Kowalski

10. Nr telefonu: 11. Nr faksu:

123 456 789 123 456 788

12. Adres e-mail:

[email protected]

13. Łączna wartość pomocy de minimis uzyskanej przez podmiot w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych:

15000 zł

(słownie: piętnaście tysięcy złotych),

to jest

3500 EUR1)

(słownie: trzy tysiące pięćset euro)

14. Wyszczególnienie planowanych zakupów:

Zakup nowoczesnego sprzętu nawigacyjnego do samolotów.

15. Efekty realizacji projektu:

Zwiększenie bezpieczeństwa lotów oraz poprawa efektywności operacyjnej.

16. Wnioskowana kwota dofinansowania (wartość netto):

50000 zł

(słownie: pięćdziesiąt tysięcy złotych)

17. Czy podmiot otrzymywał już dofinansowanie, o którym mowa w art. 22b ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (Dz. U. z 2018 r. poz. 1183, z późn. zm.) - jeśli tak, wskazać rok i wartość dofinansowania (w zł):

2021 10000 zł

1) Przeliczenie zgodnie ze średnim kursem NBP z dnia udzielenia pomocy.

18. Uzasadnienie udzielenia dofinansowania, w szczególności spełnienia warunków określonych w § 12 rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 3 sierpnia 2012 r. w sprawie dofinansowania zakupu sprzętu i urządzeń niezbędnych dla zapewnienia bezpieczeństwa działalności lotniczej i realizacji nadzoru w tym zakresie (Dz. U. poz. 904, z późn. zm.):

Zakupiony sprzęt znacząco poprawi bezpieczeństwo lotów i umożliwi spełnienie nowych standardów.

19. Zakupy

lp. rodzaj zakupów, na które ma zostać koszt liczba sztuk planowany łączny przyznane dofinansowanie jednostkowy planowanych do koszt zakupu zakupu w zł netto w zł netto

1 System nawigacyjny GPS 20000 2 40000

2 Radiostacja lotnicza 10000 1 10000

3 - - - -

4 - - - -

5 - - - -

6 - - - -

7 - - - -

8 - - - -

9 - - - -

10 - - - -

11 - - - -

12 - - - -

13 - - - -

14 - - - -

20. Łączna wartość netto (w zł)

50000

21. Podatek VAT

11500

22. Łączna wartość brutto (w zł)

61500

23. Oczekiwana wysokość dofinansowania 25000 zł

(nie więcej niż 50% łącznej wartości netto (słownie: dwadzieścia pięć tysięcy złotych) planowanych kosztów zakupu)

24. Wkład własny wnioskodawcy 25000 zł

(słownie: dwadzieścia pięć tysięcy złotych)

2023-10-27

Jan Kowalski

(Warszawa, 27.10.2023) (podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku)

Oświadczenie:

W imieniu podmiotu, który reprezentuję, oświadczam, że podmiot wnioskujący o dofinansowanie nie ma zaległości podatkowych oraz zaległości z tytułu składek, o których mowa w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.).

2023-10-27

Jan Kowalski

(Warszawa, 27.10.2023) (podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku)