Wniosek o dofinansowanie kosztów uzyskania certyfikatu wyrobu

Rady Ministrów

z dnia 22.03.2023

(Dz. U. poz. 543)

Załącznik nr 1

WZÓR

Nr wniosku*

Data wpływu wniosku*

* Wypełnia minister właściwy do spraw gospodarki.

WNIOSEK

o dofinansowanie kosztów uzyskania certyfikatu wyrobu

CZĘŚĆ I – PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY

1. Firma przedsiębiorcy, zgodnie z dokumentami rejestrowymi:

Zakład Produkcyjny "Nowoczesne Technologie" Sp. z o.o.

2. NIP:

123-456-78-90

3. Adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności, zgodnie z dokumentami rejestrowymi:

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

4. Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres siedziby lub miejsca prowadzenia działalności):

ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa

5. Imiona i nazwiska osób uprawnionych do reprezentowania przedsiębiorcy oraz sposób reprezentacji zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub imiona i nazwiska osób uprawnionych do podpisania umowy w imieniu przedsiębiorcy¹):

Jan Kowalski - Prezes Zarządu

6. Osoba/Osoby upoważniona/upoważnione do kontaktu w sprawie złożonego wniosku:

a) imię i nazwisko: Anna Nowak

b) numer telefonu/faksu (z numerem kierunkowym): +48 22 123 45 67

c) adres poczty elektronicznej: [email protected]

¹ W przypadku osób niewskazanych w dokumentach rejestrowych wymagane jest dołączenie pełnomocnictwa lub jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.

7. Numer rachunku bankowego przedsiębiorcy, na który zostanie przekazana dotacja²) (prowadzonego w PLN, który zostanie wskazany w umowie):

PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 34

8. Kategoria przedsiębiorcy (właściwe zaznaczyć):

□ mikroprzedsiębiorca     □ mały przedsiębiorca     □ średni przedsiębiorca

CZĘŚĆ II – INFORMACJE O CERTYFIKACIE WYROBU OBJĘTYM WNIOSKIEM

1. Przeznaczenie pomocy (właściwe zaznaczyć):

□ uzyskanie certyfikatu wyrobu     □ przedłużenie ważności certyfikatu wyrobu

2. Nazwa certyfikatu wyrobu:

Certyfikat Bezpieczeństwa XYZ

3. Kraj/Kraje, w którym/których jest wymagany certyfikat wyrobu:

Stany Zjednoczone

4. Termin ważności certyfikatu wyrobu:

3 lata

5. Przewidywany termin uzyskania certyfikatu wyrobu:

30.06.2024

6. Opis wyrobu / grupy wyrobów objętego/objętych wnioskiem:

Innowacyjny system monitorowania jakości powietrza

7. Uzasadnienie potrzeby uzyskania certyfikatu potwierdzające proeksportowy charakter wyrobu:

Certyfikat XYZ jest niezbędny do eksportu produktu na rynek amerykański.

8. Nazwa jednostki certyfikującej:

Global Certification Inc.

9. Nazwa firmy doradczej, w przypadku korzystania z usług doradczych (jeśli dotyczy):

Consulting Group Ltd.

10. Przewidywane całkowite koszty uzyskania certyfikatu wyrobu kwalifikujące się do objęcia pomocą (właściwe zaznaczyć):

□ netto³)    □ brutto⁴)

w wysokości 20 000 złotych, w tym:

10.1 koszty usług doradczych

5 000

10.2 koszty przygotowania i tłumaczenia dokumentacji technicznej

2 000

10.3 koszty transportu i ubezpieczenia próbek wyrobu oraz dokumentacji technicznej wysyłanych do badań certyfikacyjnych

1 000

10.4 koszty przeprowadzenia audytu

4 000

10.5 koszty przeprowadzenia badań certyfikacyjnych

7 000

10.6 koszty wystawienia i wydania certyfikatu wyrobu

1 000

11. Pozostałe koszty (niekwalifikowalne)

0

Podsumowanie kosztów związanych z uzyskaniem certyfikatu wyrobu

20 000

CZĘŚĆ III – WNIOSKOWANA KWOTA POMOCY

Kwota w wysokości 10 000 złotych, nieprzekraczająca 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą wskazanych w części II pkt 10 wniosku.

CZĘŚĆ IV – OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca:

1) nie ma zaległości podatkowych i zaległości z tytułu ubezpieczeń społecznych;

2) na dzień złożenia wniosku nie otworzył likwidacji na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1526, z późn. zm.);

3) na dzień złożenia wniosku nie złożył wniosku o zawieszenie wykonywania działalności gospodarczej lub wykreślenie z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, o której mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i Punkcie Informacji dla Przedsiębiorcy (Dz. U. z 2023 r. poz. 278, z późn. zm.);

4) jest podmiotem, wobec którego na dzień złożenia wniosku nie wszczęto postępowania o ogłoszenie upadłości na podstawie przepisów ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2023 r. poz. 1475);

5) jest podmiotem, wobec którego na dzień złożenia wniosku nie otwarto postępowania restrukturyzacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1588);

6) ma prawną możliwość / nie ma prawnej możliwości zwrotu lub odliczenia podatku od towarów i usług (VAT) związanego z uzyskaniem certyfikatu wyrobu wymaganego na rynkach poza Unią Europejską (właściwe zaznaczyć);

7) nie otrzymał, z innych źródeł, pomocy publicznej na uzyskanie certyfikatu wyrobu objętego wnioskiem;

8) należycie wypełnia zobowiązania wynikające z umów zawartych z ministrem właściwym do spraw gospodarki i prawidłowo rozliczył pomoc otrzymaną na podstawie tych umów, zawartych w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku.

_____________________                      ____________________________________________________

(miejscowość i data) Warszawa, 24.10.2024                (podpis/podpisy osoby/osób wskazanej/wskazanych w części I pkt 5 wniosku)