Wniosek o dofinansowanie projektu

(Dz. U. poz. 1234)

Załącznik nr 1

WZÓR

Wniosek o dofinansowanie projektu

I-1 dofinansowywanego na podstawie art. 12c ust. 1 ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne

Część A. Karta informacyjna projektu

A.1. INFORMACJE PODSTAWOWE O PROJEKCIE

1. Nazwa projektu System Rejestracji Pacjentów Online

2. Termin rozpoczęcia realizacji projektu 01.01.2024

3. Termin zakończenia realizacji projektu 31.12.2025

A.2. INFORMACJE DODATKOWE O PROJEKCIE

1. Projekt będzie dofinansowany ze środków Źródło dofinansowania (np. nazwa programu): pochodzących z budżetu Unii Europejskiej TAK ☑ NIE ☐

2. Projekt będzie dofinansowany z innych środków Źródło dofinansowania (np. nazwa programu): pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi TAK ☐ NIE ☑

3. Inne dodatkowe informacje precyzujące charakter projektu Projekt ma na celu usprawnienie procesu rejestracji pacjentów w przychodniach.

A.3. ŁĄCZNY KOSZT REALIZACJI PROJEKTU

      Koszty (w zł) Rok 2024 Rok 2025 Rok 2026

1. Ogółem 500 000

2. Dofinansowanie ze środków finansowych będących w dyspozycji ministra właściwego do spraw informatyzacji 250 000

3. Dofinansowanie ze środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej 200 000

4. Dofinansowanie z innych środków pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi 0

Część B. Podmiot publiczny ubiegający się o dofinansowanie

  DANE PODMIOTU PUBLICZNEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE

1. Nazwa podmiotu Przychodnia Zdrowia "Eskulap"

2. Adres podmiotu ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

3. Nr telefonu (22) 123 45 67

4. Adres elektronicznej skrzynki podawczej / adres do doręczeń elektronicznych [email protected]

5. NIP 6. REGON 1234567890 0987654321

7. Nazwa i adres banku Bank PKO BP, ul. Bankowa 2, 00-002 Warszawa

8. Numer konta 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456

Część C. Opis projektu

1. Merytoryczne uzasadnienie potrzeby realizacji projektu:

   Obecny system rejestracji pacjentów jest przestarzały i nieefektywny. Nowy system pozwoli na skrócenie czasu oczekiwania na wizytę oraz ułatwi zarządzanie terminami.

2. Możliwość wykonania projektu i zastosowania jego wyników:

   Projekt jest wykonalny technicznie. Wyniki projektu będą zastosowane w codziennej pracy przychodni.

3. Uzasadnienie planowanych kosztów realizacji projektu w stosunku do jego przedmiotu i zakresu:

   Koszty obejmują zakup sprzętu, oprogramowania oraz szkolenia personelu.

4. Inne przesłanki uzasadniające realizację projektu (w tym znaczenie projektu dla promocji    społeczeństwa informacyjnego i gospodarki opartej na wiedzy):

   Projekt przyczyni się do rozwoju społeczeństwa informacyjnego poprzez udostępnienie elektronicznych usług medycznych.

5. Znaczenie projektu dla realizacji zadań publicznych udostępnianych drogą elektroniczną,    w szczególności przydatności dla:    a) przedsiębiorców,    b) obywateli,    c) administracji publicznej:

   Projekt ułatwi dostęp do usług medycznych dla obywateli.

Część D. Harmonogram realizacji projektu

Podział środków między zadania projektu

Planowane nakłady na zadania

Data rozpoczęcia /

data zakończenia

Lp. Tytuł zadania Podmiot realizujący                  ogółem (zł) budżetowych                                                na informatyzację (zł)

1 2 3 4 5 6

1 Zakup sprzętu Firma X 01.01.2024 / 31.03.2024 100 000 50 000

2 Wdrożenie oprogramowania Firma Y 01.04.2024 / 30.06.2024 200 000 100 000

3 Szkolenia personelu Firma Z 01.07.2024 / 30.09.2024 200 000 100 000

Ogółem

500 000 250 000

Część E. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego¹⁾

   A. Zestawienie kosztów realizacji zadania

Koszt                  Wartość [PLN]

     Lp.       Rodzaj kosztu       Rodzaj   jednostkowy   Liczba jednostek     razem       rok 1      rok 2       rok 3                       miary                     [PLN]

I Koszty realizacji działań

I.1 Zadanie 1

I.1.1 Sprzęt komputerowy szt. 10 10 000 100 000 50 000 25 000 25 000

I.1.2 Oprogramowanie lic. 5 4 000 20 000 10 000 5 000 5 000

…… ……

I.2 Zadanie 2

I.2.1 Wdrożenie systemu rbh. 100 200 20 000 10 000 5 000 5 000

I.2.2 Konfiguracja serwera rbh. 50 400 20 000 10 000 5 000 5 000

…… ……

I.3 Zadanie 3

I.3.1 Szkolenie personelu osobo 20 1 000 20 000 10 000 5 000 5 000

I.3.2 Materiały szkoleniowe szt. 20 100 2 000 1 000 500 500

…… ……

Suma kosztów realizacji zadania 164 000 82 000 41 000 41 000

II Koszty administracyjne

II.1 Biuro m² 10 100 1 000 500 250 250

II.2 Materiały biurowe szt. 10 10 100 50 25 25

…… ……

Suma kosztów administracyjnych 1 100 550 275 275

Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 165 100 82 550 41 275 41 275

   B. Źródła finansowania kosztów realizacji zadania

Lp. Źródło finansowania kosztów realizacji zadania                     Wartość [PLN]      Udział [%]

1 Suma wszystkich kosztów realizacji zadania                 165 100 100

2 Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 82 550 50

3 Wkład własny 82 550 50

3.1 Wkład własny finansowy 41 275 25

3.2 Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 41 275 25

4 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 0 0

¹⁾   W części A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w części B.

Część F. Oświadczenie

Uprzedzony(-na) o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, składając niniejszą ofertę, oświadczam, że:

1) realizacja projektu nie jest finansowana ze środków budżetu państwa innych niż te, których dysponentem jest minister właściwy do spraw    informatyzacji;

2) reprezentowany przeze mnie podmiot publiczny ubiegający się o dofinansowanie nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych.

…………………………………………………… (podpis osoby umocowanej do reprezentacji podmiotu)

Jan Kowalski