Wniosek o odroczenie terminu płatności

1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL podatnika (niepotrzebne skreślić) 2. Numer dokumentu 3. Status NIP- dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą zarówno osób fizycznych jak i jednostek niebędących osobami fizycznymi, PESEL- dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej

└───┘└───┘└───┘ └───┘└───┘└───┘ └───┘└───┘ └───┘└───┘└───┘

TER-Z WNIOSEK W SPRAWIE ODROCZENIA:

□ TERMINU PŁATNOŚCI PODATKU

□ ZAPŁATY ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ WRAZ Z ODSETKAMI ZA ZWŁOKĘ LUB ODSETEK OKREŚLONYCH W DECYZJI,O KTÓREJ MOWA W ART. 53A Podstawa prawna: art. 67a § 1 pkt 1, pkt 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2019r., poz. 900 ze zm.)

□ ZAPŁATY NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH O CHARAKTERZE CYWILNOPRAWNYM ORAZ NIEPODATKOWYCH NALEŻNOŚCI BUDŻETOWYCH O CHARAKTERZE PUBLICZNOPRAWNYM, ODSETEK OD TYCH NALEŻNOŚCI.

Podstawa prawna: art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (t. j. Dz.U. z 2019r., poz. 869 ze zm.) A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU 4. Pierwszy Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście

B. DANE IDENTYFIKACYJNE * - podatnik niebędący osobą fizyczną ** - osoba fizyczna

5. Kowalski Jan, 1980-05-10, 80051012345 - dotyczy tylko osób fizycznych, które w poz. 1 wpisały numer NIP **

6. Reprezentowany przez W załączeniu:

□ pełnomocnictwo, □ dowód opłaty skarbowej * ** C. ul. Kwiatowa 12/4, 00-001 Warszawa WNIOSKODAWCY 7. Mazowieckie 8. Warszawa

9. Warszawa 10. Kwiatowa 11. 12 12. 4

13. Warszawa 14. 00-001 15. Warszawa

D. TREŚĆ ŻĄDANIA Zwracam się z prośbą o odroczenie zapłaty zobowiązań podatkowych/niepodatkowych należności(niepotrzebne skreślić) wynikających z :

□ deklaracji …........................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................ ............................................ ………………………………………………………………………………………………………………… (2023-01-01 - 2023-12-31)

□ decyzji ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (Znak: RD/1234/2023)

□ z innego rodzaju dokumentu (jakiego?) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… (Znak: IN/5678/2023) 16. 15000

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ └───┴───┘ zł 17. 0

└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ └───┴───┘ zł 18. 2024-01-15

E. PRZEZNACZENIE POMOCY (wypełnia tylko podatnik prowadzący działalność gospodarczą bądź działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa).

W przypadku podatnika prowadzącego działalność gospodarczą bądź działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa należy wskazać właściwe przeznaczenie pomocy, wyszczególnione w art. 67b §1 pkt 1, pkt 2, pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r. poz. 900 ze zm.), odpowiednio w art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (t. j. Dz.U. z 2019 poz. 869 ze zm.) - zaznaczyć właściwy kwadrat.

□ Formularz A

□ Formularz B 1) Formularz C 2) Formularz D

Ponadto przedstawić: Rachunek zysków i strat Bilans

□ Formularz E □ Formularz F

W przypadkach określonych przepisami prawa należy wskazać odpowiednio program pomocowy lub przepisy prawa wspólnotowego.

Niewskazanie przeznaczenia pomocy lub nieprzedłożenie obowiązujących formularzy wypełnia definicję braków formalnych podania i obliguje organ podatkowy do wezwania Wnioskodawcy w trybie art. 169 § 1 ustawy Ordynacja podatkowa do ich usunięcia pod rygorem pozostawienia podania bez rozpatrzenia.

F. UZASADNIENIE

19. Trudna sytuacja finansowa firmy spowodowana pandemią.

G. ZAŁĄCZNIKI **** 20. Bilans, Rachunek zysków i strat, Oświadczenie o stanie majątkowym.

H. PODPIS PODATNIKA 21. 2023-10-27 22. (podpis)

└───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┴───

I. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO 23. Brak uwag. 24. (podpis)

Objaśnienia * podatnik niebędący osobą fizyczną, ** osoba fizyczna, *** pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone ustnie do protokołu. Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie (art. 137 § 2 i § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa). **** załączniki nieobligatoryjne. Do wniosku Strona może dołączyć: - Formularz X; - Formularz Y; - Formularz Z; - Zaświadczenie o zarobkach; - Oświadczenie o stanie majątkowym ORD-HZ. Zgodnie z art. 39 § 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 900 ze zm.), Strona może odmówić złożenia oświadczenia. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania. Odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania nie podlega niepodanie szacunkowej wartości rzeczy lub praw majątkowych albo podanie wartości nieodpowiadającej rzeczywistej wartości ujawnionych rzeczy lub praw (art. 39 § 3 cyt. ustawy). - Inne dokumenty.

Nieprzedłożenie powyższych załączników potwierdzających okoliczności podnoszone w uzasadnieniu spowoduje rozpatrzenie sprawy na podstawie materiału dowodowego zebranego przez organ podatkowy we własnym zakresie.