Wniosek o pożyczkę dla mikroprzedsiębiorcy

ul. Kwiatowa 12/3 00-000 Warszawa

2023-10-27

Numer wniosku i umowy: 2023/10/27/001

Wniosek o udzielenie pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej mikroprzedsiębiorcy przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.

CZĘŚĆ A

Powiatowy Urząd Pracy w Warszawie reprezentowany przez Dyrektora

(właściwy ze względu na miejsce prowadzenia działalności gospodarczej)

CZĘŚĆ B

Kwiaciarnia "Różany Zakątek" ul. Kwiatowa 12/3 00-000 Warszawa NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ (NIP) 123-456-78-90 NUMER IDENTYFIKACYJNY REGON 123456789 NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI np. dowód osobisty, paszport, inny Dowód osobisty (dotyczy osoby fizycznej) NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ABC123456 (dotyczy osoby fizycznej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej) 12345678901 REPREZENTOWANY PRZEZ

IMIĘ Anna NAZWISKO Kowalska NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI 1 (dowód osobisty, paszport, inny) Dowód osobisty NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ABC123456 PESEL 12345678901

1 Za datę złożenia Wniosku uważa się datę wpływu wniosku do Powiatowego Urzędu Pracy.

2 W przypadku gdy liczba osób jest większa niż na formularzu, proszę dołączyć dodatkową listę reprezentantów.

IMIĘ Jan NAZWISKO Nowak 2 NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI (dowód osobisty, paszport, inny) Dowód osobisty NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI DEF654321 PESEL 98765432109

ADRES E-MAIL [email protected] TELEFON KONTAKTOWY 123-456-789

DANE OSOBY IMIĘ Anna SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK3 NAZWISKO Kowalska

CZĘŚĆ C

WNOSZĘ O PRZYZNANIE POŻYCZKI: 4000 zł (kwota pożyczki do wysokości 5 tys. zł) W ZAKRESIE WYKONYWANEJ BANKOWYM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ POSŁUGUJĘ SIĘ RACHUNKIEM: W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO– KREDYTOWEJ

(Proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę i podać numer rachunku)

12345678901234567890123456 (numer rachunku)

DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: (proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC 1 X REKOMPENSUJĄCĄ NEGATYWNE KONSEKWENCJE EKONOMICZNE Z POWODU COVID-19

2 KOPIĘ PEŁNOMOCNICTWA (jeśli dotyczy)

3Jeżeli dla osoby składającej wniosek wymagane jest pełnomocnictwo, należy je obowiązkowo załączyć do wniosku.

CZĘŚĆ D

Oświadczam, że:

1 ZAPOZNAŁEM SIĘ Z ZASADAMI UBIEGANIA SIĘ O ŚRODKI FUNDUSZU PRACY NA UZYSKANIE POŻYCZKI DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCY.

2 WSZYSTKIE INFORMACJE, KTÓRE ZAWARŁEM W NINIEJSZYM WNIOSKU ORAZ DANE ZAMIESZCZONE W ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTACH SĄ PRAWDZIWE.

3 JESTEM MIKROPRZEDSIĘBIORCĄ W ROZUMIENIU ART. 7 UST. 1 PKT 1 USTAWY Z DNIA 6 MARCA 2018 R. PRAWO PRZEDSIĘBIORCÓW (DZ.U. Z 2019 R. POZ. 1292)*

4 PROWADZIŁEM DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ PRZED DNIEM 1 MARCA 2020 R.

5 NIE OTRZYMAŁEM NIGDY POŻYCZKI PRZYZNAWANEJ NA PODSTAWIE ART. 15ZZD USTAWY Z DNIA 2 MARCA 2020 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH ZWIĄZANYCH Z ZAPOBIEGANIEM, PRZECIWDZIAŁANIEM I ZWALCZANIEM COVID-19, INNYCH CHORÓB ZAKAŹNYCH ORAZ WYWOŁANYCH NIMI SYTUACJI KRYZYSOWYCH.

6 NIE ZŁOŻYŁEM WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA POKRYCIE BIEŻĄCYCH KOSZTÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MIKROPRZEDSIĘBIORCY PRZYZNAWANEJ NA PODSTAWIE ART. 15ZZD USTAWY Z DNIA 2 MARCA 2020 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH ZWIĄZANYCH Z ZAPOBIEGANIEM, PRZECIWDZIAŁANIEM I ZWALCZANIEM COVID-19, INNYCH CHORÓB ZAKAŹNYCH ORAZ WYWOŁANYCH NIMI SYTUACJI KRYZYSOWYCH W INNYM POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY, NIŻ WSKAZANY WE WNIOSKU.

7 ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ, ŻE WYKORZYSTAM ŚRODKI POŻYCZKI ZGODNIE Z JEJ PRZEZNACZENIEM.

*Mikroprzedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowych spełniał łącznie następujące warunki: a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz b) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE I OŚWIADCZENIA PODANE PRZEZE MNIE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ. JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

Anna Kowalska (podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcy lub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE poniżej przekazuję następujące informacje: TOŻSAMOŚĆ Powiatowy Urząd Pracy w Warszawie ADMINISTRATORA DANE KONTAKTOWE Z administratorem danych można się skontaktować poprzez adres mailowy podany ADMINISTRATORA na stronie internetowej urzędu, do którego został złożony wniosek lub z którym zawarta została umowa pożyczki, lub pisemnie na adres administratora. DANE KONTAKTOWE Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawach INSPEKTORA OCHRONY dotyczących przetwarzania danych osobowych w szczególności w zakresie DANYCH korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem poprzez adres mailowy inspektora podany na stronie internetowej urzędu lub pisemnie na adres administratora. CELE PRZETWARZANIA I Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udzielenia i realizacji umowy pożyczki. PODSTAWA PRAWNA Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 15 zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz.U. poz. 374 z późn. zm.) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO. ODBIORCY DANYCH Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom na podstawie obowiązujących przepisów (przykład: sądowi, Policji, staroście, instytucjom kontrolnym). OKRES Pani/Pana dane będą przetwarzane przez okres realizacji umowy pożyczki, PRZECHOWYWANIA począwszy od dnia złożenia wniosku do dnia spłacenia pożyczki, a następnie przez DANYCH 5 lat wymagany do rozliczenia środków Funduszu Pracy. Ponadto będą przetwarzane w okresie przewidzianym dla archiwizacji dokumentów wchodzących do narodowego zasobu archiwalnego. PRAWA PODMIOTÓW Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich DANYCH sprostowania, sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lub ograniczenia ich przetwarzania. PRAWO WNIESIENIA Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego SKARGI DO ORGANU zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana NADZORCZEGO zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia, którym jest: Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa 22 531 03 00 INFORMACJA O Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich przetwarzanie jest DOWOLNOŚCI LUB warunkiem podpisania umowy pożyczki i jej realizacji. OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH