Wniosek o przyznanie dotacji celowej

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 22 grudnia 2022 r. (Dz.U. 2022 poz. 2789) WZÓR Zastrzeżone

Data wpłynięcia: Nr aktowy: 2023/123

wypełnia uprawniona komórka organizacyjna urzędu obsługującego Ministra Obrony Narodowej

wypełnia uprawniona komórka organizacyjna Ministra Obrony Narodowej

2023-07-27 ( ul. Klonowa 1, 00-001 Warszawa ) ( 2023-07-27 )

Zakład Produkcji Sprzętu Wojskowego "Huzar" Sp. z o.o. ( Zakład Produkcji Sprzętu Wojskowego "Huzar" Sp. z o.o. ) ul. Wojskowa 12, 80-001 Gdańsk ( ul. Wojskowa 12, 80-001 Gdańsk ) [email protected]

MINISTER OBRONY NARODOWEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI CELOWEJ

I. CEL:

Pokrycie w czasie pokoju w 2024 roku kosztów, o których mowa w art. 659 ust. 1 ustawy z dnia 21 lutego 2023 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2023 r. poz. 456).

II. DANE INFORMACYJNE O PRZEDSIĘBIORCY 1. Nazwa przedsiębiorcy: Zakład Produkcji Sprzętu Wojskowego "Huzar" Sp. z o.o. 2. Siedziba przedsiębiorcy: ul. Wojskowa 12, 80-001 Gdańsk 3. Kontakt ( 555-123-456 , 555-987-654 , [email protected] , [email protected] ): [email protected] 4. Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy: 1) KRS/REGON* – 0001234567 2) REGON – 123456789 3) NIP – 9876543210 1) 5. Status prawny przedsiębiorcy: Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 6. Reprezentacja przedsiębiorcy ( imię – imię i nazwisko ): 1) Jan Kowalski 2) Anna Nowak 3) Piotr Wiśniewski

1) Np.: spółka akcyjna, spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, spółka komandytowa, spółka komandytowo-akcyjna, spółka jawna itp.

Zastrzeżone

Zastrzeżone

7. Osoba upoważniona do kontaktu w sprawie wniosku Maria Zielińska ( imię – imię i nazwisko , 555-777-888 , 555-888-777 , [email protected] ) 2) 8. Data i nr decyzji nakładającej zadania na rzecz Sił Zbrojnych: Decyzja MON nr 123/2023 z dnia 15 marca 2023 r. 9. Sumaryczna pracochłonność zadań na rzecz Sił Zbrojnych3) przewidzianych do realizacji przez przedsiębiorcę w okresie obowiązywania decyzji: 12000 rbh

III. WNIOSKOWANA WYSOKOŚĆ DOTACJI CELOWEJ4): 500 000 zł (słownie: pięćset tysięcy złotych)

IV. NUMER WYODRĘBNIONEGO RACHUNKU BANKOWEGO PRZEZNACZONEGO DO EWIDENCJONOWANIA OPERACJI FINANSOWYCH ZWIĄZANYCH Z OTRZYMANĄ DOTACJĄ CELOWĄ: 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456 (wpisać nr rachunku bankowego, na który zostanie przekazana dotacja)

V. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam(-my), że przedsiębiorca posiada moce produkcyjne, naprawcze lub usługowe niezbędne do realizacji nałożonych zadań na rzecz Sił Zbrojnych, w tym posiada prawo do dysponowania dokumentacją techniczną produkcji, napraw wyrobów lub świadczenia usług. 2. Oświadczam(-my), że przedsiębiorca posiada zorganizowany łańcuch dostaw towarów materiałów ( Stalhurt S.A. , Drewex Sp. z o.o. itp.) i usług niezbędnych do realizacji nałożonych zadań na rzecz Sił Zbrojnych.

VI. ZAŁĄCZNIKI A. Arkusz zbiorczych kosztów utrzymywania mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych do realizacji zadań związanych z produkcją, naprawą lub usługą na rzecz Sił Zbrojnych. B. Wykaz mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych – na nośniku elektronicznym w edytowalnej formie. C. Informacja o planowanych kosztach utrzymywania w czasie pokoju mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych – na nośniku elektronicznym w edytowalnej formie. D. Wykaz jednostkowej pracochłonności realizacji zadań. E. Oświadczenie o spełnianiu wymagań określonych w art. 657 ustawy z dnia 21 lutego 2023 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2023 r. poz. 456). F. Wydruk z KRS/REGON* z dnia 27 lipca 2023 wniosku.

DYREKTOR/PREZES* Jan Kowalski podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy5)

2) o której mowa w art. 648 ust. 2 ustawy. 3) o których mowa w art. 648 ust. 1 pkt 1 ustawy. 4) Kwota nie może przekroczyć sumarycznych, planowanych kosztów utrzymywania mocy produkcyjnych, naprawczych lub usługowych niezbędnych do realizacji zadań na rzecz Sił Zbrojnych, wykazanych w załączniku A. 5) Podpis i pieczęć zawierająca imię i nazwisko oraz adres .

* Niepotrzebne skreślić.

Zastrzeżone