Wniosek o przyznanie pomocy finansowej

(Starszy posterunkowy Jan Kowalski)

(Kierownik Zmiany)

(2023-10-26)

(Komenda Miejska Policji w Warszawie 555-123-456)

(ul. Polna 12, 00-001 Warszawa)

Do

Komenda Główna Policji

w Warszawie

WNIOSEK

w sprawie przyznania pomocy finansowej

1. Oświadczam, że uzyskam lokal mieszkalny w Warszawie przy ul. Kwiatowa nr 23, składający się z 3 izb, o powierzchni mieszkalnej 65 m2, w którym zamieszkam w dniu 2024-03-15 wraz z następującymi osobami:

                Stopień           Stan        Data i miejsce Lp.    Nazwisko i imię      Data urodzenia                    pokrewieństwa     cywilny     stałego zameldowania                                                      Uwagi

1              wnioskodawca

2        Anna Kowalska   1990-05-10          żona         zamężna     ul. Polna 12, 00-001 Warszawa  -

3        Piotr Kowalski   2018-11-22          syn          kawaler      ul. Polna 12, 00-001 Warszawa  -

4        Maria Kowalska   2021-03-05          córka        panna       ul. Polna 12, 00-001 Warszawa  -

5                                                                         -

2.** Oświadczam, że zgłoszenie, o którym mowa w art. 30 ust. 1b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351, z późn. zm.), doręczyłem(-łam) w dniu 2023-09-20 - brak sprzeciwu do Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Warszawie (nazwa i adres organu administracji architektoniczno-budowlanej, któremu doręczono zgłoszenie) - zgłoszenie dotyczy budowy wiaty garażowej

3.* Oświadczam, że organ administracji architektoniczno-budowlanej, któremu doręczyłem(-łam) zgłoszenie, nie wniósł sprzeciwu, o którym mowa w art. 30 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. / Oświadczam, że organ administracji architektoniczno-budowlanej, któremu doręczyłem(-łam) zgłoszenie, nie wnosi sprzeciwu, o którym mowa w art. 30 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, ponieważ zgłoszenie dotyczy budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a tej ustawy.

4. Posiadam uprawnienia do norm zaludnienia z tytułu posiadania rodziny na podstawie aktu małżeństwa i aktów urodzenia dzieci.

5. Nie korzystam z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego (domu*).

6. Nie zajmowałem lokalu mieszkalnego będącego w dyspozycji jednostki organizacyjnej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych lub przez niego nadzorowanej lub innego lokalu mieszkalnego w Warszawie przy ul. -, składającego się z - izb, o powierzchni mieszkalnej - m2, na podstawie -.

7. Nie posiadam (ani małżonek nie posiada) innego lokalu mieszkalnego / domu* niż wymieniony w pkt 6.

8. Przekażę w całości zajmowany lokal mieszkalny do dyspozycji - -.

9. Przyznaną pomoc proszę wypłacić w formie przelewu na konto nr 12345678901234567890123456.

10. Przedkładam następujące dokumenty: akt małżeństwa, akty urodzenia dzieci, zaświadczenie o zatrudnieniu. -

11. Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z warunkami przyznawania, cofania i zwracania pomocy finansowej określonymi w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 grudnia 2017 r. w sprawie pomocy finansowej dla funkcjonariuszy Policji w związku z uzyskaniem lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego. -

Warszawa, dnia 2023-10-26 r.

.......................................

Adnotacje komórki kadrowej

Pan Jan Kowalski pełni służbę w Komenda Miejska Policji w Warszawie,

zajmuje stanowisko przewidziane etatem dla Kierownik Zmiany,

został mianowany w służbie stałej w dniu 2015-07-01,

został zwolniony ze służby w dniu -.

Warszawa, dnia 2023-10-27 r.

Anna Nowak Starszy Specjalista ds. Kadr