Wniosek o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu

01.01.2023

Straż Graniczna

Jan Kowalski

Jan

01.01.2023

Straż Graniczna

ul. Polna 12, 00-000 Warszawa

123-456-789

WNIOSEK

o przyznanie pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu

1. Oświadczam, że ja - mój małżonek* ubiega(m) się o uzyskanie - uzyskał(em)* lokal mieszkalny nr 123 - dom* w ul. Kwiatowa 5, 10-100 Gdańsk, w którym zamieszkam - zamieszkałem* wraz z pozostającymi ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym niżej wymienionymi członkami rodziny:

Straż Graniczna

ul. Graniczna 1, 20-200 Gdańsk

Jan 01.01.2023 Jan

Lp. Imię Nazwisko

Anna 01.01.2024 Anna

ul. Graniczna 1, 20-200 Gdańsk

1 wnioskodawca

2

3

4

5

do którego tytuł prawny będzie posiadać - posiada*: Jan Kowalski

Z małżonkiem pozostaję - nie pozostaję* we wspólności majątkowej.

2. Normy zaludnienia przysługujące wnioskodawcy dodatkowo na dzień złożenia wniosku:

1) ..................... z tytułu .......................................................................................................................................

2) ..................... z tytułu .......................................................................................................................................

3) ..................... z tytułu .......................................................................................................................................

4) ..................... z tytułu .......................................................................................................................................

3. Dzieci wymienione w lp. ... tabeli pozostają na dzień złożenia wniosku na moim utrzymaniu i przed ukończeniem przez nie 25. roku życia orzeczono o ich całkowitej niezdolności do pracy.

4. Rodzice wymienieni w lp. ... tabeli są na dzień złożenia wniosku na moim wyłącznym utrzymaniu* - ze względu na wiek albo całkowitą lub częściową niezdolność do pracy albo inne okoliczności są niezdolni do wykonywania zatrudnienia*.

5. Otrzymałem - nie otrzymałem* inny(nego) niż wymieniony w pkt 6 lokal(u) mieszkalny(nego) na podstawie decyzji administracyjnej o przydziale.

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

6. Czy wnioskodawca zajmuje lokal mieszkalny będący w dyspozycji Szefa Straży Granicznej (jeżeli tak, proszę podać adres zajmowanego lokalu mieszkalnego) i oświadcza, że lokal ten zostanie opróżniony przez wszystkie zamieszkałe w nim osoby i przekazany do dyspozycji tego organu w terminie 6 miesięcy od dnia wypłaty pomocy finansowej?

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

7. Czy wnioskodawca skorzystał z pomocy finansowej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu na podstawie dotychczasowych przepisów?

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

8. Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) ........................................................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................................................... 4) ........................................................................................................................................................................... 5) ...........................................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z określonym w rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12.12.2022 w sprawie pomocy finansowej udzielanej funkcjonariuszom Straży Granicznej na uzyskanie lokalu mieszkalnego lub domu (Dz.U. 2022 poz. 2500) trybem postępowania w sprawach związanych z przyznawaniem oraz zwrotem pomocy finansowej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

ul. Polna 12, 00-000 Warszawa ...............................................................

01.01.2023

Adnotacje jednostki organizacyjnej Straży Granicznej właściwej w sprawach kadr

I. Pan(i) Jan Kowalski

1) pełni służbę w Straży Granicznej od dnia 01.01.2020:

2) został(a) mianowany(na) funkcjonariuszem w służbie stałej z dniem 01.01.2021

3) zajmuje stanowisko służbowe Starszy Specjalista przewidziane etatem dla Starszego Specjalisty zaszeregowane w grupie III

ul. Graniczna 1, 20-200 Gdańsk, dnia 01.01.2023 ....................................................................

_____________

* Niepotrzebne skreślić.