Wniosek o rozliczenie rekompensaty

Załącznik nr 2

WZÓR

WNIOSEK O ROZLICZENIE REKOMPENSATY*

WNIOSEK O ROZLICZENIE REKOMPENSATY, O KTÓREJ MOWA W ART. 12 UST. 1 USTAWY Z DNIA 29 lipca 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU PALIW (Dz. U. poz. 1767)

Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek ¹)

7811875421

Oznaczenie podmiotu uprawnionego (nazwa firmy)³)

Ciepłownia Miejska Sp. z o.o.

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

tel. 22 123 45 67

Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w źródłach ciepła opalanych gazem ziemnym lub olejem opałowym, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 29 lipca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie niektórych źródeł ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zwanej dalej „ustawą” [zł/GJ] 150.50

Średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą, dla ciepła wytwarzanego w pozostałych źródłach, zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 2 ustawy 120.75

Oświadczam, że podmiot uprawniony nie skorzystał ze wsparcia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy tak/nie**

Oświadczam, że został wypełniony obowiązek, o którym mowa w art. 55 ust. 3 pkt 2 ustawy tak/nie dotyczy**

Wysokość pobranej rekompensaty, o której mowa w art. 12 ust. 1 ustawy (łącznie za wszystkie okresy rozliczeniowe) [zł] 125000.00

KWOTA ROZLICZENIA REKOMPENSATY (DO ZWROTU / DO WYPŁATY) DLA WSZYSTKICH ŹRÓDEŁ CIEPŁA Z ZATWIERDZONYCH WNIOSKÓW O WYPŁATĘ REKOMPENSATY [zł] 25000.00

1234567890123456789012345678

Okres obowiązywania taryfy w każdym miesiącu, w którym otrzymano rekompensatę

Procentowy udział ilości ciepła wytworzonego z danego paliwa w ogólnej ilości wytworzonego ciepła dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła [%]

Miesiąc za który otrzymano rekompensatę miesięczną dla danego źródła ciepła

Adres źródła

Gaz ziemny lub olej opałowy

Pozostałe

Data od

Data do

CC⁵)

CM⁶)

CN⁷) [zł/m³ lub tona]

PSC⁸) [GJ]

PMZ⁹) [MW]

PSN¹⁰) [m3 lub tona]

CCR¹¹)

CMR¹²)

CNR¹³) [zł/m³ lub zł/tona]

Rzeczywista ilość sprzedanego ciepła wytworzonego w danym źródle

Sprzedawca ciepła, o którym mowa w art. 10 ustawy

Rzeczywista kwota rekompensaty dla danego źródła ciepła, w którym wytwarzania za dany miesiąc dla danego źródła ciepła [zł]

Otrzymana kwota rekompensaty za dany okresie rozliczeniowym, dla odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy [GJ]

Rozliczenie kwoty rekompensaty T²⁰) [%] dla danego źródła ciepła

Lp.

SC¹⁴)

SM¹⁵)

SCR¹⁶)

SMR¹⁷)

CT¹⁸)

CR¹⁹)

[zł/GJ]

[zł/MW]

[zł/GJ]

[zł/MW]

[zł/GJ]

[zł/GJ]

1

2

3

4

5

6

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że ceny lub stawki opłat, za okres objęty wnioskiem o wypłatę rekompensaty, stosowane względem odbiorców, o których mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców ciepła w związku z sytuacją na rynku paliw, zostały zastosowane zgodnie z art. 3 ust. 3 tej ustawy.

Jan Kowalski Warszawa 2023-10-27 [PODPIS]***

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

Jan Kowalski Warszawa 2023-10-27 [PODPIS]****

Ciepłownia Miejska Sp. z o.o.

O b j a ś n i e n i a:

* We wniosku należy wpisywać tylko liczby z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (z wyłączeniem nazwy firmy, siedziby, adresu poczty elektronicznej, miesiąca, źródła ciepła, nazwy sprzedawcy i nazwy załącznika), nie należy stosować formuł, oznaczeń waluty, ani jednostek.

** Niepotrzebne skreślić

*** W przypadku gdy oświadczenie jest składane przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

**** W przypadku gdy wniosek jest składany przez pełnomocnika albo prokurenta, a pełnomocnictwo albo prokura nie zostały ujawnione w KRS albo CEIDG, do wniosku należy dołączyć odpowiednio poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu pełnomocnictwa albo prokury.

1) Prezes Urzędu Regulacji Energetyki, al. Jerozolimskie 181, 02-222 Warszawa.

2) Należy wpisać tylko cyfry, bez odstępów i znaków specjalnych.

3) Zgodnie z danymi ujawnionymi w KRS lub CEIDG.

4) Należy podać tylko jeden adres e-mail.

5) CC – cena ciepła [zł/GJ].

6) CM – cena za zamówioną moc cieplną [zł/MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

7) CN – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin ‒ wyrażoną odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę.

8) PSC – planowana roczna sprzedaż ciepła we wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [GJ].

9) PMZ – planowana wielkość zamówionej mocy cieplnej uwzględnioną w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [MW], należy wpisać wartość z dokładnością do trzech miejsc po przecinku.

10) PSN – planowana roczna ilość nośnika ciepła dostarczanego do sieci ciepłowniczych w celu napełniania i uzupełniania ubytków tego nośnika w tych sieciach oraz sprzedaży tego nośnika odbiorcom, uwzględnioną w ostatnim wniosku o zatwierdzenie obowiązującej taryfy dla ciepła lub w ostatniej kalkulacji dokonanej przez przedsiębiorstwa energetyczne, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy [w metrach sześciennych lub w tonach].

11) CCR – cena ciepła obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ].

12) CMR – cena za zamówioną moc cieplną obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW].

13) CNR – cena nośnika ciepła – wody dostarczonej do napełniania sieci ciepłowniczych i instalacji odbiorczych oraz do uzupełnienia ubytków wody poza źródłem ciepła lub niezwróconych skroplin obliczoną na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą ‒ wyrażona odpowiednio w złotych za metr sześcienny lub za tonę.

14) SC – stawka opłaty za ciepło [zł/GJ].

15) SM – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną [zł/MW].

16) SCR – stawka opłaty za ciepło obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/GJ].

17) SMR – dwunastokrotność stawki opłaty miesięcznej za zamówioną moc cieplną obliczona na podstawie średniej ceny wytwarzania ciepła z rekompensatą [zł/MW].

18) CT – średnia cena wytwarzania ciepła dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła obliczona przez podmiot uprawniony na podstawie wielkości z zatwierdzonej taryfy lub wyznaczona na podstawie kalkulacji cen lub stawek opłat zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 46 ust. 5 i 6 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne [zł/GJ].

19) CR – średnia cena wytwarzania ciepła z rekompensatą dla danego źródła ciepła lub grupy źródeł ciepła, o której mowa w art. 3 ust. 3, z uwzględnieniem art. 3 ust. 4 i 5 ustawy [zł/GJ].

20) T –stawka podatku od towarów i usług dla dostaw ciepła [%].