Wniosek o rozliczenie wyrównania

Prawo: finansowe
Kategoria: wniosek
Klucze: ilość sprzedanego ciepła, kwota obniżek, oświadczenie, podmiot, podpis, rozliczenie, rozliczenie wyrównania, tabela a, tabela b, ustawa, wniosek, wsparcie, wyrównanie, zgodność danych, źródła ciepła

Wniosek o rozliczenie wyrównania jest dokumentem składanym w celu uregulowania wszelkich różnic w płatnościach. Wnioskodawca przedstawia w nim szczegółową analizę kwot do rozliczenia oraz wszelkie dokumenty potwierdzające zobowiązania. Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza oraz dołączenie niezbędnych załączników.

Załącznik nr 123

WZÓR 2

WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 27 UST. 1 I ART. 28 UST. 2 USTAWY Z DNIA 29 WRZEŚNIA 2022 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH W ZAKRESIE NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA W ZWIĄZKU Z SYTUACJĄ NA RYNKU WĘGLA

1. Oznaczenie podmiotu, do którego jest kierowany wniosek o rozliczenie wyrównania, o którym mowa w art. 27 ust. 1 albo art. 28 ust. 2 ustawy

2. Oznaczenie Ciepłownia Miejska Sp. z o.o. uprawnionego do otrzymania wyrównania (Ciepłownia)

3. 1234567890

4. ul. Kwiatowa 1, 00-000 Kwiatowo

5. ul. Kwiatowa 1, 00-000 Kwiatowo

6. Styczeń 2023

7. Ilość sprzedanego ciepła ogółem w danym okresie objętym wnioskiem o rozliczenie wyrównania, o którym mowa w art. 27 ust. 1 albo art. 28 ust. 2 ustawy 1000 GJ

8. Ilość ciepła sprzedanego odbiorcom, o których mowa w art. 27 ust. 1 ustawy, w danym okresie objętym wnioskiem o rozliczenie wyrównania, o którym mowa w art. 27 ust. 1 albo art. 28 ust. 2 ustawy 800 GJ

9. Kwota miesięcznych obniżek w danej grupie wynikająca ze stosowania w rozliczeniach z odbiorcami, o których mowa w art. 27 ust. 1 ustawy, cen ustalonych zgodnie z art. 26 albo 27 ustawy 10000 zł

10. Otrzymana wysokość wyrównania za Styczeń 2023 objęty wnioskiem o rozliczenie wyrównania, o którym mowa w art. 27 ust. 1 albo art. 28 ust. 2 ustawy 8000 zł

11. OBLICZONE ROZLICZENIE WYRÓWNANIA Do wypłaty różnicy na rzecz Ciepłownia Miejska Sp. z o.o. uprawnionego do otrzymania wyrównania: OGÓŁEM 2000 zł Do zwrotu kwoty nadpłaconego wyrównania:

12. 12345

13. Dodatkowe informacje

Tabela A

Cena jednostkowa

Dane odbiorców

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Nazwa odbiorcy Styczeń 2023 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R

Styczeń 2023

Tabela B

Stawka jednostkowa

Dane odbiorców

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Nazwa odbiorcy Styczeń 2023 A B C D E F G H I J K L M N O

Styczeń 2023

OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 27 UST. 1 ALBO ART. 28 UST. 2 USTAWY

Oświadczam, że zostały dokonane rozliczenia z odbiorcami, o których mowa w art. 27 ust. 1 ustawy, oraz że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że Ciepłownia Miejska Sp. z o.o. uprawnione do otrzymania wyrównania nie skorzystało ze wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 1 ustawy.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny

Jan Kowalski Prezes Zarządu

Warszawa, 20.02.2023

podpis

PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O ROZLICZENIE WYRÓWNANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 27 UST. 1 ALBO ART. 28 UST. 2 USTAWY Jan Kowalski Warszawa, 20.02.2023 Prezes Zarządu podpis

Załączniki: Faktura VAT nr 123/2023

Objaśnienia: Brak

Podsumowując, wniosek o rozliczenie wyrównania stanowi formalną prośbę o uregulowanie wszelkich zaległości finansowych. Po zatwierdzeniu wniosku, strony zobowiązane są do dokładnego rozliczenia różnic oraz uregulowania zaległości w określonym terminie.