Wniosek o rozłożenie na raty należności z tytułu składek

RSR

 

WNIOSEK

O ROZŁOŻENIE NA RATY NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU SKŁADEK

 

Instrukcja wypełniania

Wypełnij ten wniosek, jeżeli:

– jesteś lub byłeś płatnikiem składek, np. prowadziłeś działalność gospodarczą,

– odpowiadasz za zadłużenie na podstawie prawomocnej decyzji przenoszącej odpowiedzialność (np. jako spadkobierca

  lub osoba trzecia), i chcesz, żebyśmy rozłożyli Ci na raty należności z tytułu składek.

Jeśli rozpatrzymy Twój wniosek pozytywnie, zawrzemy z Tobą układ ratalny.

Za pomocą tego wniosku możesz również zwrócić się o:

– zmianę warunków umowy, jeżeli zawarliśmy już z Tobą układ ratalny, ale chcesz zmienić warunki, na jakich spłacasz

  raty,

– utrzymanie w mocy umowy, jeżeli zawarliśmy już z Tobą układ ratalny, ale nie realizujesz umowy zgodnie z określonymi

  w niej warunkami (zachodzą okoliczności, które powodują zerwanie układu),

– zakwestionowanie sposobu rozpatrzenia wniosku, jeżeli rozpatrzyliśmy Twój wniosek o raty, ale nie jesteś zadowolony

  z rozstrzygnięcia i chcesz, abyśmy Twoją prośbę o raty rozpatrzyli ponownie.

1.  Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2.  Pola wyboru zaznacz znakiem X

3.  Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4.  We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

 

Dane wnioskodawcy

 

8765432109

 

12345678901

 

98765432109

 

JAN KOWALSKI

 

UL. KWIATOWA 1

00-001 WARSZAWA

 

POLSKA

 

555444333

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                                  Strona 1 z 4

RSR

Zakres wniosku

Wybierz, czego ma dotyczyć wniosek i wypełnij jeden z czterech możliwych zakresów

 

1.    Rozłożenie na raty należności z tytułu składek (tj. składek, odsetek za zwłokę, kosztów upomnienia, opłaty dodatkowej)

      Zaznacz, czy chcesz rozłożenia na raty całości czy części zadłużenia

      X Rozłożenie na raty całości zadłużenia z tytułu składek

 

      Rozłożenie na raty części zadłużenia z tytułu składek:

      Określ poniżej, której części zadłużenia ma dotyczyć wniosek.

      Zaznacz wybrane fundusze albo wpisz kwoty i okresy należności przy poszczególnych funduszach

01.01.2022 - 31.12.2022             1000 zł

01.01.2023 - 31.12.2023

01.01.2024 - 31.12.2024             2000 zł

 

Fundusz Ubezpieczeń Społecznych               3000 zł

 

ubezpieczenie zdrowotne                      4000 zł

 

Fundusz Pracy, Fundusz Solidarnościowy

i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń                  5000 zł

Pracowniczych

 

Fundusz Emerytur Pomostowych                   6000 zł

2.    Zmiana warunków umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek nr ZUS/1234/2023

      z dnia 24.05.2023

 

3.    Utrzymanie w mocy warunków umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek

      nr ZUS/5678/2023 z dnia 12.03.2023

 

4.    Zakwestionowanie sposobu rozpatrzenia wniosku o rozłożenie na raty należności z tytułu składek zakończonego

      pismem z dnia 01.02.2023 znak ZUS/9012/2023

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                                 Strona 2 z 4

RSR

Proponowane warunki spłaty

Nie wypełniaj w przypadku wniosku o utrzymanie w mocy warunków umowy o rozłożenie na raty należności z tytułu składek (określonego w zakresach

wniosku w punkcie 3).

Wpisz propozycję spłaty zadłużenia. Podaj liczbę rat, dzień miesiąca, w którym będziesz wpłacał raty (od 1 do 20 dnia miesiąca) oraz kwotę raty.

Twoją propozycję weźmiemy pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku.

 

12             10             500                        zł

 

Uzasadnienie wniosku

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                                  Strona 3 z 4

RSR

Pomoc publiczna

Tę część wniosku wypełnij jeżeli jesteś przedsiębiorcą (nawet jeśli zawiesiłeś działalność). Zaznacz właściwy rodzaj pomocy.

Rozłożenie na raty lub zmiana warunków umowy (określone w zakresach wniosku w punkcie 1 i 2) może stanowić pomoc publiczną, jeżeli

wnioskodawca jest przedsiębiorcą. Abyśmy mogli ocenić, czy dopuszczalne jest udzielenie Ci takiej pomocy, musisz określić jej rodzaj.

Więcej informacji na temat rodzajów pomocy publicznej możesz uzyskać w placówkach ZUS u doradców ds. ulg i umorzeń, na www.zus.pl lub pod

numerem Centrum Obsługi Telefonicznej 22 560 16 00.

Jeżeli wskażesz rodzaj pomocy publicznej, będziemy mogli przesłać Ci dodatkowe dokumenty, których wypełnienie jest niezbędne do rozpatrzenia

wniosku.

 

O rozłożenie na raty należności z tytułu składek ubiegam się w ramach pomocy:

X de minimis                               indywidualnej przeznacznej na naprawę szkód wyrządzonych

                                            przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia

 

Forma opodatkowania

Wskaż właściwy rodzaj opodatkowania, jeżeli jesteś przedsiębiorcą, nawet jeśli zawiesiłeś działalność.

Dotyczy zeznań podatkowych składanych w ciągu ostatnich trzech lat oraz w roku bieżącym.

Dane te są nam potrzebne, abyśmy mogli ustalić i poinformować Cię jakie dokumenty powinieneś dołączyć do wniosku.

 

2020             2021             2022             2023

ryczałt          ryczałt          ryczałt          ryczałt

Załączniki

Załączam 3 dokumentów

 

Sposób odbioru odpowiedzi

X pocztą na adres wskazany          na moim koncie na Platformie Usług

 we wniosku                        Elektronicznych (PUE ZUS)

05.07.2024

 

Jan Kowalski

 

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych

oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie

internetowej ZUS pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 12345/2023 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                               Strona 4 z 4