Wniosek o transfer środków z subkonta ubezpieczonego

USS

 

WNIOSEKO TRANSFER/ WYPŁATĘ ŚRODKÓW Z SUBKONTA OSOBY UBEZPIECZONEJ NA RZECZ:

 

UPRAWNIONEGO/ SPADKOBIERCY OSOBY MAŁOLETNIEJ WSPÓŁMAŁŻONKA (nie ukończyła 18 lat (w zakresie wspólności majątkowej) i nie zawarła małżeństwa)

 

Instrukcja wypełnianiaJeśli masz prawo do podziału lub wypłaty środków z subkonta osoby ubezpieczonej, czyli jesteś:– osobą uprawnioną lub spadkobiercą,– małoletnim,– współmałżonkiem (w zakresie wspólności majątkowej),to za pomocą tego formularza możesz zwrócić się do nas o transfer/ wypłatę tych środków.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

 

Dane wnioskodawcy (uprawnionego/ spadkobiercy lub osoby małoletniej lub współmałżonka)

 

85031205678

 

7895432165

Podaj NIP, jeżeli jesteś osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej

 

1236547890

Podaj REGON, jeżeli jesteś osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Anna

 

Kowalska

 

-

 

12/03/1987

 

ul. Kwiatowa 12

 

80-123 Gdańsk Polska

 

- -

 

-

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

 

505606707

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

 

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

 

USS

Dane osoby ubezpieczonej, z subkonta której nastąpi wypłata

 

70051512345

 

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli osoba ubezpieczona nie miała numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

 

Jan

 

Kowalski

 

25/08/1972

 

 

 

Dane przedstawiciela osoby małoletniejWypełnij, jeśli wniosek dotyczy osoby małoletniej

 

rodzic rodzic zastępczy

 

kurator opiekun prawny

 

-

 

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

 

-

 

-

 

-

 

-

 

- -

 

- -

 

-

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

 

-

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

 

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

 

USS

Wypłata/ przekazanie na subkonto środków dla współmałżonka jako osoby uprawnionej/ spadkobiercyCzęść środków zapisanych na subkoncie osoby ubezpieczonej w okresie małżeńskiej wspólności majątkowej zostaje automatyczniezapisana na subkoncie współmałżonka w ZUS. Jeśli jesteś osobą uprawnioną, możesz zdecydować, co zrobić z pozostałymi środkami.

 

Wnioskuję o przekazanie środków z subkonta małżonka na moje subkonto w ZUS

Wnioskuję o wypłatę środków

 

Proszę o wypłatę:

 

przelewem na konto przekazem pocztowym

 

jednorazowo w 12 ratach miesięcznych Podaj liczbę rat – maksymalnie 24

 

Wypłata w Polsce 12345678901234567890123456

 

Anna i Jan Kowalski właściciela rachunku

 

Wypłata za granicę (oprócz USA)

 

-

 

-

 

- i - właściciela rachunku

 

-

 

Wypłata do USA

 

-

 

-

banku macierzystego w USA Dane o rachunku bankowym powinny być właściwe dla formatu ACH „DIRECT DEPOSIT” Należy ustalić to z bankiem amerykańskim, w którym masz otwarty rachunek

-

banku macierzystego w USA

 

- i - właściciela rachunku

 

Rodzaj rachunku CHECKING/ BIEŻĄCY SAVINGS/ OSZCZĘDNOŚCIOWY

 

-

pośredniczącego

Wskaż bank pośredniczący (bank korespondent) dla banku macierzystego, w którym posiadasz rachunek bankowy – o ile informacja ta jest niezbędna przy przekazaniu świadczenia lub możesz dostarczyć do ZUS instrukcję otrzymaną z banku macierzystego dotyczącą przekazania świadczeń z zagranicy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

 

USS

Załączniki

 

odpis skrócony aktu zgonu prawomocne postanowienie sądu stwierdzające nabycie spadku bądź zarejestrowany akt poświadczenia dziedziczenia – oryginał bądź kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem

urzędowo potwierdzona kopia dokumentu tożsamości dokument umocowujący do reprezentowania osoby małoletniej i składania dyspozycji w jej imieniu

Gdy wnioskodawcą jest osoba małoletnia – kopia dokumentu stwierdzającego tożsamość jej przedstawiciela odpis skrócony aktu urodzenia osoby małoletniej – oryginał bądź kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem

 

odpis skrócony aktu małżeństwa Gdy wnioskodawcą jest współmałżonek oświadczenie o przysługującej władzy rodzicielskiej Gdy wnioskodawcą jest osoba małoletnia

inne dokumenty:

 

24/05/2024 ....................................

Uwaga!Abyś nie ponosił opłat bankowych pobieranych przez banki w USA, zalecamy, aby przelewy były realizowanew formie elektronicznego przelewu ACH „DIRECT DEPOSIT”.Jeżeli na Twój rachunek bankowy w USA można dokonywać przelewów ACH „DIRECT DEPOSIT”, podaj w odpo-wiednim polu „kod identyfikacyjny banku macierzystego w USA”, który prowadzi Twój rachunek bankowy – wła-ściwy dla dokonywania przelewów w tej formie. Należności nie mogą być realizowane metodą ACH „DIRECTDEPOSIT” w przypadku korzystania – przy dokonywaniu przelewów na Twój rachunek bankowy – z bankupośredniczącego (banku korespondenta).

 

 

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3047/19 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4