Wniosek o udzielenie pomocy w celu ratowania

Data wpływu: ................................ 2023-10-26

Numer kancelaryjny wniosku ......... RS/2023/10/26

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY W CELU RATOWANIA

1. Dane wnioskodawcy:

1.1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy ubiegającego się o pomoc: Zakład Produkcji Mebli "Drewnianex" Sp. z o.o.

1.2. NIP przedsiębiorcy: 123-456-78-90 1.3. REGON: 123456789

1.4. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym: 000123456

1.5. Adres siedziby: ul. Klonowa 12, 00-001 Warszawa

Województwo: Mazowieckie Powiat: Warszawa

Gmina: Warszawa Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: 00-001

Nazwa ulicy: Klonowa Numer Numer lokalu: 12

budynku:

1.6. Numer telefonu: +48 123 456 789 1.7. Numer faksu: +48 987 654 321 1.8. E-mail: [email protected]

1.9. Miejsce prowadzenia działalności: ul. Klonowa 12, 00-001 Warszawa

2. Forma prawna wnioskodawcy: Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

3. Dane osoby upoważnionej przez wnioskodawcę do kontaktów:

3.1. Imię i nazwisko: Jan Kowalski

3.2. Stanowisko: Prezes Zarządu 3.3. Numer telefonu: +48 500 500 500

4. Oznaczenie akcjonariuszy (udziałowców) – w odniesieniu do spółek handlowych2):

Lp. Pełna nazwa Jan Kowalski Adres siedziby ul. Polna 1, 00-002 Warszawa Udziały w % 50%

1

2 Anna Nowak ul. Lipowa 2, 00-003 Warszawa 50%

3

4

5. Oznaczenie organu założycielskiego – w odniesieniu do przedsiębiorstw państwowych:

Nazwa organu: Nie dotyczy

Adres: Nie dotyczy

6. Wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc to mikroprzedsiębiorca, mały czy średni przedsiębiorca w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.):

Mały przedsiębiorca/Inny przedsiębiorca3) 4)

W celu weryfikacji przedstawionej informacji należy wypełnić informację dodatkową.

7. Wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc jest przedsiębiorcą publicznym w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 września 2006 r. o przejrzystości stosunków finansowych pomiędzy organami publicznymi a przedsiębiorcami publicznymi oraz o przejrzystości finansowej niektórych przedsiębiorców (Dz. U. poz. 1411, z późn. zm.):

NIE3)

8. Wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną jest przedsiębiorcą w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu § 2 pkt 2 rozporządzenia, wraz z uzasadnieniem:

TAK3)

Uzasadnienie: Spadek sprzedaży o 40% w porównaniu z rokiem poprzednim z powodu pandemii.

9. W przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zawarte w pkt 8 wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną jest przedsiębiorcą, któremu jest niezbędne udzielenie pomocy w zakresie wsparcia płynności:

NIE3)

Uzasadnienie:

10. Klasa rodzaju działalności przeważającej przedsiębiorcy ubiegającego się o pomoc, określona zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 1885, z późn. zm.): 31.01.Z - Produkcja mebli

11. Data rejestracji przedsiębiorcy (miesiąc/rok): 01/2010

12. Wielkość zatrudnienia5): 12.1. Obecnie: 10 12.2. Rok poprzedni: 15

13. Przeciętna stopa bezrobocia na obszarze działania powiatowego urzędu pracy właściwego dla miejsca prowadzenia działalności przedsiębiorcy według ostatniego ogłoszenia dokonanego przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”: 5%

14. Przychody netto ze 14.1. Za bieżący 14.2. Za 14.3. Za rok obrotowy sprzedaży towarów, rok obrotowy ostatni roku obrotowy wyrobów, usług (do końca miesiąca pełny rok bezpośrednio i operacji finansowych poprzedzającego obrotowy: poprzedzającego (w tys. złotych): miesiąc, w którym okres, o którym złożono wniosek) – mowa w pkt 14.2: o ile dotyczy innego okresu niż określony w pkt 14.2:

500 700 800

15. Suma aktywów 15.1. Na koniec 15.2. Na 15.3. Na koniec bilansu: miesiąca koniec roku poprzedzającego ostatniego obrotowego miesiąc, w którym pełnego bezpośrednio złożono wniosek – roku poprzedzającego o ile dotyczy innego obrotowego: okres, o którym okresu niż określony mowa w pkt 15.2:

1000 1200 1500

16. Opis prowadzonej działalności z podaniem:

16.1. Wielkości produkcji w ostatnim roku obrotowym, w ujęciu ilościowym i wartościowym, z uwzględnieniem podstawowych grup produktów lub usług:

Grupy Symbole wg Jednostka Wielkość Wartość produktowe/ PKWiU miary produkcji produkcji usługi (7 poz.)

Meble 31.01.Z szt. 1000 700 tys. zł

16.2. Struktury sprzedaży na rynek krajowy, eksport do Europejskiego Obszaru Gospodarczego i pozostałe rynki w ujęciu procentowym:

Rynek krajowy Rynek EOG Pozostały rynek

80% 15% 5%

16.3. Szacunkowej wielkości, wyrażonej procentowo, udziału przedsiębiorcy w rynku, według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10%:

Grupy produktowe/usługi Symbole wg PKWiU Udział w rynku w % (7 poz.)

Meble 31.01.Z 15%

17. Określenie identyfikatora gminy zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1031, z późn. zm.):

Identyfikator gminy: 146501

18. Wartość wnioskowanej pomocy:

18.1. Nominalna wartość wnioskowanej 18.2. Obliczenie wnioskowanej kwoty pomocy w złotych oraz euro wraz pomocy, zgodnie z § 13 ust. 2 pkt 1 z opisem wskaźników przyjętych do rozporządzenia6) obliczenia wartości pomocy:

Złoty 200 000 Euro (kurs euro Złoty 200 000 Euro (kurs euro według według kursu kurs średniego NBP – średniego NBP – tabela kursów numer ... tabela kursów numer 245 z dnia poprzedzającego z dnia 2023-10-25 złożenie wniosku) złożenie wniosku)

19. Okres, na który pomoc ma być udzielona (maksymalnie 6 miesięcy): 6 miesięcy

20. Proponowane zabezpieczenie zwrotu pomocy: Weksel in blanco

21. Przeznaczenie środków uzyskanych z pomocy:

Przeznaczenie Kwota

Pokrycie bieżących kosztów działalności 200 000 zł

22. Wskazanie, czy wnioskodawca zamierza ubiegać się również o pomoc na restrukturyzację:

NIE3)

23. Wskazanie, czy wnioskodawca zamierza ubiegać się również o tymczasową pomoc na restrukturyzację:

NIE3)

24. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zawarte w pkt 22 albo 23 określenie głównych założeń planu restrukturyzacji albo uproszczonego planu restrukturyzacji:

25. Planowane efekty otrzymania wnioskowanej pomocy, w tym: a) opis przewidywanych skutków ekonomiczno-społecznych, w przypadku uzyskania pomocy oraz jej nieuzyskania7),

b) plan finansowy, w szczególności prognoza bilansu, rachunku zysku i strat oraz rachunku przepływów pieniężnych na okres 12 miesięcy od daty złożenia wniosku o udzielenie pomocy:

________________

1) Wypełnia urząd obsługujący ministra właściwego do spraw Skarbu Państwa.

2) Jeżeli przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej, powinien dołączyć informację dotyczącą struktury organizacyjnej grupy, z uwzględnieniem powiązań praw majątkowych i korporacyjnych, oraz informację potwierdzającą, że trudna sytuacja przedsiębiorcy ma charakter wewnętrzny i nie jest wynikiem nieuzasadnionego podziału kosztów w ramach grupy kapitałowej oraz jest zbyt poważna, aby mogła zostać rozwiązana przez przedsiębiorcę lub przedsiębiorców należących do tej samej grupy kapitałowej.

3) Właściwe zakreślić.

4) W przypadku, o którym mowa w § 26 rozporządzenia, nie stosuje się art. 3 ust. 4 załącznika I do rozporządzenia Komisji Europejskiej (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.).

5) Z uwzględnieniem tzw. rocznych jednostek roboczych (tj. przeliczenia na pełne etaty − w rozumieniu art. 5 załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu).

6) W przypadku gdy nominalna kwota wnioskowanej pożyczki jest wyższa niż wartość bezwzględna wyniku uzyskanego z zastosowania wzoru lub wynik uzyskany z zastosowanego wzoru daje wartość dodatnią, niezbędne jest przedstawienie informacji, o których mowa w § 13 ust. 3 lub 4 rozporządzenia.

7) Przedstawiony opis powinien zawierać także odniesienie do okoliczności, o których mowa w § 4 ust. 2 i 3 rozporządzenia.