Wniosek o udzielenie pozwolenia na prowadzenie składu celnego

DyrektorIzby Celnejw Warszawieza pośrednictwemNaczelnikaUrzędu Celnegow Krakowie

WNIOSEKo udzielenie pozwolenia na prowadzenie składu celnego

1. Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy:Logistyka Sp. z o.o.

2. Miejsce zamieszkania albo siedziba wnioskodawcy:ul. Kwiatowa 12, 30-001 Kraków

3. Adres składu celnego:ul. Magazynowa 5, 32-050 Słabomierz

4. Rodzaj składu celnego /*:a) skład celny publiczny, w którym odpowiedzialność, o której mowa w art. 107 pkt 1 i 2 Kodeksu celnego,    ponosić będzie prowadzący skład celny,b) skład celny publiczny, w którym odpowiedzialność, o której mowa w art. 107 pkt 1 i 2 Kodeksu celnego    ponosić będzie jedynie korzystający ze składu celnego,c) skład celny prywatny.

5. Proponowane zabezpieczenie generalne, o którym mowa w art. 105 § 5 pkt 6 Kodeksu celnego:a) forma zabezpieczenia: Gwarancja bankowab) wysokość zabezpieczenia: 100 000 PLN

6. Informacja o aktualnym lub wcześniejszym prowadzeniu przez wnioskodawcę składu celnego, wszczególności numery zezwoleń lub pozwoleń na prowadzenie składu celnego i numery decyzji o cofnięciu,jeżeli zostały wydane:Brak

7. Dane osoby upoważnionej do załatwiania spraw związanych z ubieganiem się o udzielenie pozwolenia:a) imię i nazwisko Jan Kowalskib) telefon/fax 123-456-789

Oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku oraz w załączonych do niego dokumentach sąprawdziwe.

8. Wykaz załączników:1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z miejsca, w którym ma być    prowadzony skład celny,3) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego 1234567890,4) decyzja o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej 9876543210,5) potwierdzenie zgłoszenia rejestracyjnego podatnika podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego    lub oświadczenie, że nie ciąży na nim obowiązek dokonania zgłoszenia rejestracyjnego, gdyż korzysta z    podmiotowego zwolnienia od podatku od towarów i usług,6) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu przez    wnioskodawcę z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,7) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o    niezaleganiu przez wnioskodawcę ze składkami na ubezpieczenia społeczne,8) informacja z Centralnego Rejestru Skazanych Ministerstwa Sprawiedliwości o niekaralności osób    kierujących działalnością wnioskodawcy za przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu,    obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, przestępstwo gospodarcze lub przestępstwo skarbowe,9) opinia o sytuacji finansowej, wydana przez bank prowadzący rachunek rozliczeniowy wnioskodawcy,10) oświadczenie wnioskodawcy, że w stosunku do niego nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne,    upadłościowe, likwidacyjne ani układowe, sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 2    do rozporządzenia,11) plan składu celnego wraz z określeniem powierzchni oraz opisem sposobu odgrodzenia i zabezpieczenia    składu celnego,12) inne dokumenty, wymagane na podstawie przepisów odrębnych, związane z działalnością wykonywaną w    składzie celnym lub rodzajem składowanych towarów,13) oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające spełnienie przez niego warunku określonego w art. 105 § 5    pkt 2 Kodeksu celnego.

*/ Niepotrzebne skreślić.

Jan Kowalski2023-10-27 i podpis wnioskodawcy