Wniosek o udzielenie pożyczki dla mikroprzedsiębiorcy

ul. Kwiatowa 12/300-001 Warszawa(15.10.2023)

Numer wniosku i umowy: 2023/10/1234

Wniosek o udzielenie pożyczki na pokrycie bieżących kosztów prowadzenia działalności gospodarczejmikroprzedsiębiorcy przyznawanej na podstawie art. 15zzd ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnychrozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych choróbzakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.

CZĘŚĆ A

Powiatowy Urząd Pracy w Warszawiereprezentowany przez Dyrektora

(właściwy ze względu na siedzibę przedsiębiorcy)

CZĘŚĆ B

Kwiaciarnia "Różany Zakątek"(nazwa przedsiębiorcy/imię i nazwisko)

ul. Polna 2202-222 Warszawa(adres siedziby przedsiębiorcy)

NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ (NIP)123-456-78-90

NUMER IDENTYFIKACYJNY REGON123456789

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCInp. dowód osobisty, paszport, inny(dotyczy osoby fizycznej)Dowód osobisty

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dotyczy osoby fizycznej)ABC123456

PESEL (dotyczy osoby fizycznej)98765432109

REPREZENTOWANY PRZEZ

IMIĘAnna

NAZWISKOKowalska

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dowód osobisty, paszport, inny)Dowód osobisty

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCICBA654321

PESEL87654321098

IMIĘJan

NAZWISKONowak

NAZWA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI(dowód osobisty, paszport, inny)Dowód osobisty

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCIXYZ987654

PESEL76543210987

ADRES [email protected]

TELEFON KONTAKTOWY123-456-789

DANE OSOBYIMIĘAnnaSKŁADAJĄCEJWNIOSEKNAZWISKOKowalska

CZĘŚĆ C

WNOSZĘ O PRZYZNANIE POŻYCZKI: 4000 zł(kwota pożyczki do wysokości 5 tys. zł)

W ZAKRESIE WYKONYWANEJ BANKOWYMDZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJPOSŁUGUJĘ SIĘ RACHUNKIEM: W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO–KREDYTOWEJ

(Proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę i podaćnumer rachunku)98765432109876543210987654(numer rachunku)

DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: (proszę zaznaczyć odpowiednią kratkę)

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC REKOMPENSUJĄCĄNEGATYWNE KONSEKWENCJE EKONOMICZNE Z POWODU COVID-19 X

KOPIĘ PEŁNOMOCNICTWA (jeśli dotyczy)

CZĘŚĆ D

Oświadczam, że:

ZAPOZNAŁEM SIĘ Z ZASADAMI UBIEGANIA SIĘ O ŚRODKI FUNDUSZU PRACY NAUZYSKANIE POŻYCZKI DLA MIKROPRZEDSIĘBIORCY.

WSZYSTKIE INFORMACJE, KTÓRE ZAWARŁEM W NINIEJSZYM WNIOSKU ORAZ DANEZAMIESZCZONE W ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTACH SĄ PRAWDZIWE.

JESTEM MIKROPRZEDSIĘBIORCĄ W ROZUMIENIU ART. 7 UST. 1 PKT 1 USTAWY Z DNIA 6MARCA 2018 R. PRAWO PRZEDSIĘBIORCÓW (DZ.U. Z 2019 R. POZ. 1292)*

PROWADZIŁEM DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ PRZED DNIEM 1 KWIETNIA 2020 R.

NIE OTRZYMAŁEM NIGDY POŻYCZKI PRZYZNAWANEJ NA PODSTAWIE ART. 15ZZDUSTAWY Z DNIA 2 MARCA 2020 R. O SZCZEGÓLNYCH ROZWIĄZANIACH ZWIĄZANYCH ZZAPOBIEGANIEM, PRZECIWDZIAŁANIEM I ZWALCZANIEM COVID-19, INNYCH CHORÓBZAKAŹNYCH ORAZ WYWOŁANYCH NIMI SYTUACJI KRYZYSOWYCH.

NIE ZŁOŻYŁEM WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI NA POKRYCIE BIEŻĄCYCH KOSZTÓWPROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ MIKROPRZEDSIĘBIORCY PRZYZNAWANEJNA PODSTAWIE ART. 15ZZD USTAWY Z DNIA 2 MARCA 2020 R. O SZCZEGÓLNYCHROZWIĄZANIACH ZWIĄZANYCH Z ZAPOBIEGANIEM, PRZECIWDZIAŁANIEM IZWALCZANIEM COVID-19, INNYCH CHORÓB ZAKAŹNYCH ORAZ WYWOŁANYCH NIMISYTUACJI KRYZYSOWYCH W INNYM POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY, NIŻ WSKAZANYWE WNIOSKU.

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ, ŻE WYKORZYSTAM ŚRODKI POŻYCZKI ZGODNIE Z JEJPRZEZNACZENIEM.

*Mikroprzedsiębiorca oznacza przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym roku z dwóch ostatnich lat obrotowychspełniał łącznie następujące warunki:a) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników orazb) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz z operacji finansowychnieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego nakoniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE I OŚWIADCZENIA PODANE PRZEZE MNIEWE WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ.

..............................................................................(podpis, z podaniem imienia i nazwiska przedsiębiorcylub osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) doskładania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnegoprzepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE poniżej przekazuję następujące informacje:

TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA Powiatowy urząd pracy, do którego został złożony wniosek lub z którym zawarta została umowa pożyczki.

DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA Z administratorem danych można się skontaktować poprzez adres mailowy podanyna stronie internetowej urzędu, do którego został złożony wniosek lub z którymzawarta została umowa pożyczki, lub pisemnie na adres siedziby administratora.

DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawachdotyczących przetwarzania danych osobowych w szczególności w zakresiekorzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem poprzez adres mailowyinspektora podany na stronie internetowej urzędu lub pisemnie na adres siedzibyadministratora.

CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu udzielenia i realizacji umowy pożyczki.Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 15 zzd ustawy z dnia 2 marca 2020r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem izwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacjikryzysowych (Dz.U. poz. 374 z późn. zm.) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO.

ODBIORCY DANYCH Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom na podstawieobowiązujących przepisów (przykład: sądowi, Policji, staroście, instytucjomkontrolnym).

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Pani/Pana dane będą przetwarzane przez okres realizacji umowy pożyczki,począwszy od dnia złożenia wniosku do dnia spłacenia pożyczki, a następnie przezokres wymagany do rozliczenia środków Funduszu Pracy. Ponadto będąprzetwarzane w okresie przewidzianym dla archiwizacji dokumentówwchodzących do narodowego zasobu archiwalnego.

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ichsprostowania, sprzeciwu, ich usunięcia po upływie wskazanych okresów lubograniczenia ich przetwarzania.

PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczegozajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Panazwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia,którym jest:Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO)Adres: ul. Stawki 2, 00-193 WarszawaTelefon: 22 531 03 00

INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich przetwarzanie jestwarunkiem zawarcia umowy pożyczki i jej realizacji.