Wniosek o udzielenie tymczasowej pomocy na restrukturyzację

Data wpływu: .............................. 2023-10-26

Numer kancelaryjny wniosku ....... 2023/10/26/001

WNIOSEK O UDZIELENIE TYMCZASOWEJ POMOCY NA RESTRUKTURYZACJĘ

1. Dane wnioskodawcy:

1.1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy ubiegającego się o pomoc:

Fabryka Mebli "Drewex" Sp. z o.o.

1.2. NIP przedsiębiorcy: 1234567890 1.3. REGON: 012345678

1.4. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym: 0000123456

1.5. Adres siedziby: ul. Lipowa 10, 12-345 Miastowo

Województwo: Mazowieckie Powiat: Miastowski

Gmina: Miastowo Miejscowość: Miastowo Kod pocztowy: 12-345

Nazwa ulicy: Lipowa Numer 10 Numer lokalu: - budynku:

1.6. Numer telefonu: 123-456-789 1.7. Numer faksu: 123-456-780 1.8. E-mail: [email protected]

1.9. Miejsce prowadzenia działalności: ul. Lipowa 10, 12-345 Miastowo

2. Forma prawna wnioskodawcy: Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

3. Dane osoby upoważnionej przez wnioskodawcę do kontaktów:

3.1. Imię i nazwisko: Jan Kowalski

3.2. Stanowisko: Prezes Zarządu 3.3. Numer telefonu: 123-456-789

4. Oznaczenie akcjonariuszy (udziałowców) − w odniesieniu do spółek handlowych2):

Lp. Pełna nazwa Adres siedziby Udziały w %

1 Jan Kowalski ul. Kwiatowa 5, 12-345 Miastowo 50%

2 Anna Nowak ul. Słoneczna 1, 12-345 Miastowo 50%

3 - - -

4 - - -

5. Oznaczenie organu założycielskiego – w odniesieniu do przedsiębiorstw państwowych:

Nazwa organu: -

Adres: -

6. Wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc to mikroprzedsiębiorca, mały czy średni przedsiębiorca w rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.):

Mały przedsiębiorca

W celu weryfikacji przedstawionej informacji należy wypełnić informację dodatkową.

7. Wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc jest przedsiębiorcą publicznym w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 września 2006 r. o przejrzystości stosunków finansowych pomiędzy organami publicznymi a przedsiębiorcami publicznymi oraz o przejrzystości finansowej niektórych przedsiębiorców (Dz. U. poz. 1411, z późn. zm.): NIE

8. Wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną jest przedsiębiorcą w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu § 2 pkt 2 rozporządzenia, wraz z uzasadnieniem: TAK

Uzasadnienie: Spadek zamówień spowodowany pandemią COVID-19 oraz wzrostem cen surowców.

9. W przypadku udzielenia odpowiedzi przeczącej na pytanie zawarte w pkt 8 wskazanie, czy przedsiębiorca ubiegający się o pomoc publiczną jest przedsiębiorcą, któremu jest niezbędne udzielenie pomocy w zakresie wsparcia płynności: NIE

Uzasadnienie: -

10. Klasa rodzaju działalności przeważającej przedsiębiorcy ubiegającego się o pomoc, określona zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 1885, z późn. zm.): 31.01.Z

11. Data rejestracji przedsiębiorcy (miesiąc/rok): 01/2010

12. Wielkość zatrudnienia5): 12.1. Obecnie: 25 12.2. Rok poprzedni: 30

13. Przeciętna stopa bezrobocia na obszarze działania powiatowego urzędu pracy właściwego dla miejsca prowadzenia działalności przedsiębiorcy według ostatniego ogłoszenia dokonanego przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”: 8.5%

14. Przychody netto ze 14.1. Za bieżący 14.2. Za 14.3. Za rok sprzedaży towarów, rok obrotowy ostatni obrotowy wyrobów, usług (do końca miesiąca pełny rok bezpośrednio i operacji finansowych poprzedzającego obrotowy: poprzedzający (w tys. złotych): miesiąc, w którym okres, o którym złożono wniosek) – mowa w pkt 14.2: o ile dotyczy innego okresu niż określony w pkt 14.2: 1000 1500 2000

15. Suma aktywów 15.1. Na koniec 15.2. Na 15.3. Na koniec bilansu: miesiąca koniec roku poprzedzającego ostatniego obrotowego miesiąc, w którym pełnego bezpośrednio złożono wniosek – roku poprzedzającego o ile dotyczy innego obrotowego: okres, o którym mowa w pkt 15.2: w pkt 15.2: 2000 2500 3000

16. Opis prowadzonej działalności z podaniem:

16.1. Wielkości produkcji w ostatnim roku obrotowym, w ujęciu ilościowym i wartościowym, z uwzględnieniem podstawowych grup produktów lub usług:

Grupy Symbole wg Jednostka Wielkość Wartość produktowe/ PKWiU (7 poz.) miary produkcji produkcji usługi Krzesła biurowe 31.01.Z szt. 1000 500 000 zł

16.2. Struktury sprzedaży na rynek krajowy, eksport do Europejskiego Obszaru Gospodarczego i pozostałe rynki − w ujęciu procentowym:

Rynek krajowy 70% Rynek EOG 20% Pozostały rynek 10%

16.3. Szacunkowej wielkości, wyrażonej procentowo, udziału przedsiębiorcy w rynku, według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10%:

Grupy produktowe/usługi Symbole wg PKWiU (7 poz.) Udział w rynku w % Krzesła biurowe 31.01.Z 12%

17. Określenie identyfikatora gminy zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1031, z późn. zm.):

Identyfikator gminy: 146501

18. Wartość wnioskowanej pomocy:

18.1. Nominalna wartość wnioskowanej 18.2. Obliczenie wnioskowanej kwoty pomocy w złotych oraz euro wraz pomocy, zgodnie z § 13 ust. 2 pkt 2 z opisem wskaźników przyjętych do rozporządzenia6): obliczenia wartości pomocy:

200 000 PLN 44 000 EUR (4.55) 200 000 PLN 44 000 EUR (4.55)

19. Okres, na który pomoc ma być udzielona (maksymalnie 18 miesięcy): 12 miesięcy

20. Proponowane zabezpieczenie zwrotu pomocy: Weksle własne in blanco wraz z deklaracją wekslową.

21. Przeznaczenie środków uzyskanych z pomocy:

Przeznaczenie Kwota Zakup surowców 100 000 zł Płatności bieżące 100 000 zł

22. Wskazanie, czy wnioskodawca otrzymał pomoc na ratowanie; jeśli tak, to w jakiej kwocie: NIE -

23. Wskazanie, czy wnioskodawca zamierza ubiegać się również o pomoc na restrukturyzację:

TAK

24. W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie zawarte w pkt 23 określenie głównych założeń planu restrukturyzacji: Zmniejszenie kosztów działalności, poszukiwanie nowych rynków zbytu, dywersyfikacja produkcji.

25. Planowane efekty otrzymania wnioskowanej pomocy, w tym:

a) opis przewidywanych skutków ekonomiczno-społecznych w przypadku uzyskania pomocy oraz jej nieuzyskania7), Utrzymanie miejsc pracy, powrót do rentowności. W przypadku braku pomocy prawdopodobne zamknięcie firmy i utrata miejsc pracy.

b) plan finansowy, w szczególności prognoza bilansu, rachunku zysku i strat oraz rachunku przepływów pieniężnych na okres 18 miesięcy od daty złożenia wniosku o udzielenie pomocy: Załącznik nr 1.