Wniosek o udzielenie ulgi w spłacie należności

RAB

 

WNIOSEK

O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE NALEŻNOŚCI

LIKWIDOWANEGO FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Z TYTUŁU BEZPODSTAWNIE POBRANYCH ŚWIADCZEŃ

Instrukcja wypełniania

Masz problem, aby zwrócić świadczenie z funduszu alimentacyjnego, które Ci nie przysługiwało?

Wypełnij ten wniosek, abyśmy rozpatrzyli, czy:

– umorzyć Ci tę kwotę,

– rozłożyć ją na raty lub

– odroczyć termin jej zapłaty.

Za pomocą tego wniosku możesz również zwrócić się o zmianę warunków rozłożenia na raty lub odroczenia, jeżeli

wydaliśmy Ci decyzję o udzieleniu ulgi, ale chcesz zmienić warunki spłaty zadłużenia.

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

 

 

Dane wnioskodawcy

 

98051201234

 

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

 

JAN KOWALSKI

 

ul. Polna 12/3

 

80-123 Gdańsk

                       POLSKA

 

                       

                       

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

 

555-123-456

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

 

[email protected]

Wypełnienie pola nie jest obowiązkowe

 

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl               Strona 1 z 3

RAB

Zakres wniosku

Wybierz, czego ma dotyczyć wniosek i wypełnij jeden z czterech możliwych zakresów

 

1.    Rozłożenie od dnia 2024-01-15 na 24 miesiące

Wskaż propozycję spłaty zadłużenia. Podaj proponowany termin przystąpienia do spłaty rat oraz liczbę rat.

Twoją propozycję weźmiemy pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku.

 

 

2.    Odroczenie terminu płatności do dnia 2024-12-31

Wskaż propozycję spłaty zadłużenia. Podaj proponowany termin opłacenia należności.

Twoją propozycję weźmiemy pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku.

 

 

3.    Zmiana warunków decyzji o:

odroczeniu terminu płatności         rozłożeniu na raty

 

 

4.    Umorzenie

należności likwidowanego funduszu alimentacyjnego z tytułu bezpodstawnie pobranych świadczeń określonych

decyzją/wyrokiem z dnia 2023-03-15 znak: ZUS-GD/1234/2023 Wypełnienie pola nie jest obowiązkowe

Wypełnienie pola nie jest obowiązkowe

obejmujących:

 

całość zadłużenia

 

część zadłużenia w łącznej kwocie 1500,00 zł

 

bezpodstawnie pobrane świadczenia w kwocie 1200,00 zł

 

odsetki za okres w kwocie 300,00 zł

 

 

Uzasadnienie wniosku

 

 

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl             Strona 2 z 3

RAB

Załączniki

 

Załączam 2 dokumentów

 

 

Sposób odbioru odpowiedzi

 

w placówce ZUS (osobiście lub przez osobę upoważnioną)

 

pocztą na adres wskazany we wniosku

 

na moim koncie na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

 

 

Data

2024-03-01                                                                          Jan Kowalski

 

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych

oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie

internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne

 

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2997/18            Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl        Strona 3 z 3