Wniosek o udzielenie wsparcia finansowego

Załącznik nr 2

WZÓRWNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI

Podstawa prawna: Art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 12.03.2015 r. o zatrudnianiu osób pozbawionych wolności (Dz. U. z 2018 r. poz. 1200), zwanej dalej „ustawą”.

Składający: Podmiot zatrudniający osoby pozbawione wolności.

Adresat: Dyrektor Okręgowy Służby Więziennej – Okręgowy Inspektorat Służby Więziennej w Warszawie, ul. Wiśniowa 12, 02-521 Warszawa.

A. Dane identyfikacyjne podmiotu

A.1. Nazwa i adres siedziby (miejsca zamieszkania) podmiotu

1. 1234567890                           2. 5432109876

3. Zakład Stolarski "Drewex"                  4. Sp. z o.o.

5. 01-234    6. Warszawa      7. Miodowa         8. 12   9. 5

10. 22 123 45 67    11. 500 600 700    12. [email protected]

13. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

A.2. Adres do korespondencji podmiotu

14. 01-234   15. Warszawa          16. Miodowa       17. 12   18. 5

B. Informacja o dotychczasowej działalności wnioskodawcy w zakresie resocjalizacji osób pozbawionych wolności (w szczególności w zakresie poziomu i 3 lat zatrudnienia osób pozbawionych wolności oraz jednostek penitencjarnych, z którymi wnioskodawca współpracował/współpracuje).

Zakład Stolarski "Drewex" współpracuje z Zakładem Karnym w Warszawie-Białołęce od 3 lat, zatrudniając średnio 10 osadzonych rocznie. Współpraca obejmuje produkcję mebli ogrodowych.

C1. Wskazanie zadania zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy.

Wsparcie zatrudnienia osób pozbawionych wolności poprzez zakup nowych maszyn stolarskich.

C2. Opis zadania uwzględniający 12 miesięcy, miejsce realizacji, 15 uczestników i inne ważne, zdaniem wnioskodawcy, informacje.

Projekt zakłada zakup nowych maszyn stolarskich, które umożliwią zwiększenie produkcji i zatrudnienie dodatkowych 5 osadzonych w Zakładzie Karnym w Warszawie-Białołęce. Realizacja projektu przewidziana jest na 12 miesięcy.

C3. Określenie prognozowanych efektów resocjalizacyjnych realizacji zadania.

Oczekuje się wzrostu poziomu kwalifikacji zawodowych osadzonych, zwiększenia ich szans na zatrudnienie po opuszczeniu zakładu karnego oraz poprawy ich sytuacji materialnej.

D1. Preliminarz całkowitych kosztów zadania, uwzględniający źródła finansowania wraz z harmonogramem realizacji.

Koszt całkowity projektu: 100 000 zł, w tym wkład własny: 20 000 zł, wnioskowana pożyczka: 80 000 zł. Harmonogram realizacji: zakup maszyn - miesiąc 1, szkolenia - miesiące 2-3, produkcja - miesiące 4-12.

D2. Wnioskowana kwota pożyczki, sposób jej wypłaty oraz proponowane zabezpieczenie zwrotu.

Wnioskowana kwota pożyczki: 80 000 zł. Sposób wypłaty: jednorazowo. Zabezpieczenie zwrotu: weksel in blanco.

D3. Proponowany harmonogram spłat pożyczki z określeniem wysokości rat i 6 miesięcy karencji spłaty.

Karencja: 6 miesięcy. Spłata w 24 równych ratach po 4 000 zł.

Oświadczam, że zostałem(-łam) zapoznany(-na) z informacją o przetwarzaniu danych osobowych, stanowiącą załącznik do wniosku.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

19. Warszawa, 20.03.2024            20. Jan Kowalski i podpis osoby reprezentującej podmiot lub osoby upoważnionej