Wniosek o udzielenie wsparcia promesy lub pożyczki na spłatę zadłużenia

ul. Kwiatowa 12 34-100 Wadowice

2023-10-26

(pieczęć Kwiatowe Domy Sp. z o.o.)

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA, PROMESY LUB POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA DLA Anna Kowalska, KTÓRY ZACIĄGNĄŁ KREDYT MIESZKANIOWY I ZNAJDUJE SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI FINANSOWEJ

Na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wsparciu kredytobiorców, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2138) wnoszę o udzielenie: wsparcia/promesy/pożyczki na spłatę zadłużenia w związku z udzielonym kredytem mieszkaniowym na podstawie umowy kredytu mieszkaniowego nr KDM/2020/0034

DANE OSOBOWE KREDYTOBIORCY

IMIĘ I NAZWISKO: Anna Kowalska

ADRES ZAMIESZKANIA: ul. Kwiatowa 12, 34-100 Wadowice

DOWÓD OSOBISTY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ: RODZAJ Dowód osobisty NUMER: ABC123456

NUMER PESEL : 87051201234

2023-10-26 (podpis Anna Kowalska)

Zostałem/am pouczony/a o skutkach otrzymania nienależnego wsparcia lub nienależnej pożyczki na spłatę zadłużenia – w przypadku otrzymania nienależnego wsparcia lub nienależnej pożyczki kredytobiorca dokona zwrotu środków równych kwocie przyznanego wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia przekazania przez Bank Gospodarstwa Krajowego środków z tytułu wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia przez Bank Gospodarstwa Krajowego pisemnej informacji o uzyskaniu nienależnego wsparcia lub pożyczki na spłatę zadłużenia.

2023-10-26 (podpis Anna Kowalska)

¹ Przez „kredytobiorcę” rozumie się osobę lub osoby, pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym, zobowiązane do spłaty kredytu mieszkaniowego. ² Kredytobiorca wypełnia rubryki w kolorze białym oraz pole dotyczące nr umowy kredytu mieszkaniowego. Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. Wniosek oraz załączniki składają wspólnie wszyscy kredytobiorcy, którzy zobowiązani są do spłaty kredytu mieszkaniowego, którego dotyczy wniosek. Jeżeli wniosek składany jest przez więcej niż jednego kredytobiorcę, należy wypełnić odpowiednią liczbę załączników nr 3 do wniosku, dotyczących danych pozostałych kredytobiorców. ³ Przez „kredyt mieszkaniowy” rozumie się kredyt mieszkaniowy, o którym mowa w art. 2 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wsparciu kredytobiorców, którzy zaciągnęli kredyt mieszkaniowy i znajdują się w trudnej sytuacji finansowej. ⁴ Niepotrzebne skreślić. ⁵ O ile został nadany. ⁶ Wypełnia i podpisuje kredytobiorca, którego dane zostały podane na pierwszej stronie wniosku. W przypadku gdy wniosek jest składany przez więcej niż jednego kredytobiorcę, pozostali kredytobiorcy podają dane osobowe w załączniku nr 3 do wniosku. ⁷ Oświadczenie podpisują wszyscy kredytobiorcy składający wniosek.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1950 i 2128) za złożenie fałszywych oświadczeń.

2023-10-26 (podpis Anna Kowalska)

ZAŁĄCZNIKI Załącznik nr 1 Załącznik nr 2 Załącznik nr 3 Załącznik nr 4 Przedwstępna umowa Inne¹⁰ Liczba sztuk ......... Liczba sztuk ......... sprzedaży kredytowanej Liczba sztuk nieruchomości⁹ .........

2023-10-26 Jan Nowak Specjalista ds. Kredytów (podpis Jan Nowak)

⁸ Podpisują wszyscy kredytobiorcy składający wniosek. ⁹ Przedwstępną umowę sprzedaży kredytowanej nieruchomości załącza się w przypadku ubiegania się o udzielenie promesy. ¹⁰ Należy podać liczbę dokumentów dołączanych w celu weryfikacji prawdziwości informacji i oświadczeń zawartych we wniosku.

Załącznik nr 1 do wniosku¹¹

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PRZESŁANEK PRZYZNANIA WSPARCIA, PROMESY LUB POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA¹²

OŚWIADCZENIA WSPARCIA PROMESY¹³ POŻYCZKI NA SPŁATĘ ZADŁUŻENIA DOTYCZĄCE PRZYZNANIA A. Kredytobiorca oświadcza, że w dniu złożenia wniosku:

A.1 uzyskał już wsparcie na zasadach określonych w ustawie: NIE

A.1.1 wsparcie jest nadal udzielane: NIE

A.1.2 okres udzielonego wsparcia przekroczył 35 miesięcy¹⁴: NIE

2023-10-26 (podpis Anna Kowalska)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STATUSU NABYWCY¹⁵ Oświadczam, że nabywcą nieruchomości nie jest członek rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), osoba pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym lub osoba będąca z nim w bliskim stosunku w rozumieniu art. 527 § 3 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.).

2023-10-26 (podpis Anna Kowalska)

¹¹ Kredytobiorca wypełnia rubryki w kolorze białym. Załącznik należy wypełnić czytelnie. ¹² Każdy kredytobiorca składający wniosek o przyznanie wsparcia wypełnia załącznik nr 1 do wniosku. W przypadku ubiegania się o przyznanie pożyczki na spłatę zadłużenia – podaje informacje i załącza dokumenty dotyczące sprzedaży kredytowanej nieruchomości oraz składa, pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń, oświadczenie, że nabywcą nieruchomości nie jest członek rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.), osoba pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym lub osoba będąca z nim w bliskim stosunku w rozumieniu art. 527 § 3 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2019 r. poz. 1145, z późn. zm.). ¹³ W przypadku ubiegania się o udzielenie promesy do wniosku załącza się przedwstępną umowę sprzedaży kredytowanej nieruchomości. ¹⁴ Wsparcie nie może być przyznane, jeżeli jeden z kredytobiorców uzyskał wsparcie na zasadach określonych w ustawie, chyba że wsparcie nie jest już udzielane, a okres udzielonego wsparcia nie przekroczył 35 miesięcy. W takim przypadku łączny okres wsparcia przyznanego kredytobiorcom na spłatę kredytu mieszkaniowego nie może przekroczyć 36 miesięcy. ¹⁵ Należy wypełnić w przypadku ubiegania się o przyznanie pożyczki na spłatę zadłużenia.

Imię i nazwisko kredytobiorcy: Anna Kowalska

B. Kredytobiorca oświadcza, że w dniu złożenia wniosku:

B.1 Posiada status osoby bezrobotnej NIE W przypadku posiadania statusu osoby bezrobotnej − utrata zatrudnienia nastąpiła: B.1.1 B.1.1.1 za wypowiedzeniem przez kredytobiorcę NIE bez wypowiedzenia z winy pracownika w trybie art. 52 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. − Kodeks B.1.1.2 NIE pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040, z późn. zm.)

B.2 Wartość wskaźnika RdD za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku przekracza 50%¹⁶ TAK

Miesięczny dochód jego gospodarstwa domowego pomniejszony o miesięczne koszty obsługi kredytu mieszkaniowego nie przekracza: − w przypadku gospodarstwa domowego jednoosobowego – dwukrotności kwoty wskazanej w art. 8 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1507, z późn. B.3 TAK zm.), zwaloryzowanej zgodnie z przepisami tej ustawy, − w przypadku gospodarstwa wieloosobowego – iloczynu dwukrotności kwoty wskazanej w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwaloryzowanej zgodnie z przepisami tej ustawy, i liczby członków gospodarstwa domowego kredytobiorcy.

Kredytobiorca wnosi o wsparcie, promesę lub pożyczkę na spłatę zadłużenia na¹⁸ B.4 B.2 B.3 podstawie przesłanki¹⁷:

C. Kredytobiorca oświadcza, że w dniu złożenia wniosku:

C.1.1 jest właścicielem innego lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego lub był nim w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku NIE

C.1.2 posiada spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej lub posiadał takie prawo w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku NIE

C.1.3 posiada roszczenie o przeniesienie na niego prawa własności lokalu mieszkalnego, domu jednorodzinnego, spółdzielczego prawa do lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej lub posiadał takie roszczenie w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku NIE

D. Kredytobiorca oświadcza, iż:

D.1 kredyt mieszkaniowy został zaciągnięty w związku z zaspokojeniem potrzeb mieszkaniowych TAK kredytobiorcy

D.2 do dnia złożenia wniosku umowa kredytu mieszkaniowego nie została wypowiedziana¹⁹ TAK

D.3 na dzień złożenia wniosku przysługuje mu świadczenie z tytułu utraty pracy wynikające z zawartej TAK