Wniosek o udzielenie zapewnienia finansowania dofinansowania przedsięwzięcia z budżetu państwa

Prawo

finansowe

Kategoria

wniosek

Klucze

budżet państwa, dofinansowania, harmonogram realizacji, kalkulacja kosztów, program operacyjny, przedsięwzięcie, uzasadnienie wniosku, wniosek o udzielenie zapewnienia finansowania

Wniosek o udzielenie zapewnienia finansowania dofinansowania przedsięwzięcia z budżetu państwa jest dokumentem skierowanym do instytucji odpowiedzialnej za przyznawanie środków finansowych na realizację określonych projektów. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące planowanego przedsięwzięcia, jego celów, zakresu oraz potrzebnych środków finansowych. Wniosek stanowi podstawę do rozpatrzenia i ewentualnego przyznania wsparcia finansowego.

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Finansów

z dnia 22.03.2024

(Dz. U. poz. 1234)

WZÓR

…………………………………

(Firma "XYZ" Sp. z o.o. − wnioskodawca) …………………………………

…………………………………. (ul. Kwiatowa 1, 01-001 Warszawa, 15.05.2024)

(XYZ/2024/05/15)

………………………………….

(XYZ/2024/05/15)

Minister Finansów

ul. Senatorska 12, 00-950 Warszawa

Wniosek o udzielenie zapewnienia finansowania przedsięwzięcia z budżetu państwa

Na podstawie art. 153 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 21.12.2023 o finansach publicznych (Dz. U. z 2024 poz. 123, z późn. zm.) wnioskuję o udzielenie zapewnienia finansowania przedsięwzięcia z rezerwy celowej w kwocie 1 000 000 zł (słownie złotych: jeden milion) zgodnie z następującym harmonogramem:

w złotych

Środki krajowe Środki krajowe Budżet środków Razem

Lata (współfinansowanie) (finansowanie) europejskich

2024

2025

………..

Razem

Powyższe środki są przeznaczone na pokrycie kosztów realizacji przedsięwzięcia (Budowa infrastruktury drogowej) w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko dla następujących jednostek realizujących:

1) Miasto Stołeczne Warszawa,

2) Generalna Dyrekcja Dróg Krajowych i Autostrad,

do finansowania których właściwym dysponentem części budżetowej jest Minister Infrastruktury.

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

…...................................................

(Minister Infrastruktury)

(podpis, pieczęć imienna, 2024/05/15 / podpis elektroniczny Dyrektora Departamentu Budżetu lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)

Akceptacja instytucji zarządzającej regionalnym programem operacyjnym lub programem regionalnym

............................................................

(podpis, pieczęć imienna, 2024/05/16 / podpis elektroniczny osoby upoważnionej do reprezentowania instytucji)

Akceptacja ministra odpowiedzialnego za przygotowanie i realizację programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie.

............................................................

(podpis, pieczęć imienna, 2024/05/17 / podpis elektroniczny Ministra Infrastruktury lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)

Wniosek dotyczy jednego przedsięwzięcia.

Należy wskazać jednostkę lub jednostki realizujące albo odpowiednio instytucję zarządzającą, pośredniczącą lub wdrażającą.

Imienne określenie dysponenta części budżetowej.

Wypełniane, w przypadku gdy wniosek dotyczy regionalnych programów operacyjnych lub programów regionalnych.

W przypadku gdy dysponent części budżetowej występujący z wnioskiem nie jest jednocześnie ministrem odpowiedzialnym za przygotowanie i realizację programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie, wypełnia właściwy minister. W przypadku regionalnych programów operacyjnych lub programów regionalnych wypełniane przez ministra właściwego do spraw rozwoju regionalnego.

Uzasadnienie wniosku

Nazwa programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie: Infrastruktura i Środowisko

A. Tabela 1. Informacja o przedsięwzięciu, dla którego wnioskuje się o udzielenie zapewnienia finansowania lub dofinansowania z budżetu państwa

Nazwa działania/osi priorytetowej/priorytetu/programu, w ramach Tytuł przedsięwzięcia Numer przedsięwzięcia Jednostka realizująca Wnioskowana kwota zapewnienia finansowania lub dofinansowania przedsięwzięcia z rezerwy celowej – ogółem w zł

których jest realizowane przedsięwzięcie 1 2 3 4 5

B. Opis przedsięwzięcia:

1. Ogólna charakterystyka przedsięwzięcia: Przedsięwzięcie dotyczy budowy nowej drogi ekspresowej S12 o długości 100 km, łączącej miasta A i B. W ramach projektu przewidziano budowę dwóch jezdni po dwa pasy ruchu, mostów, wiaduktów oraz infrastruktury towarzyszącej.

2. Termin realizacji przedsięwzięcia: 01.01.2025 - 31.12.2027

3. Data podpisania preumowy lub umowy o dofinansowanie / wydania decyzji o dofinansowaniu projektu: 15.04.2024

4. Wartość całkowita przedsięwzięcia:

− ogółem: 1 200 000 zł, w tym:

− finansowanie: 1 000 000 zł,

− współfinansowanie: 200 000 zł,

− wydatki niekwalifikowalne: 0 zł

5. Wnioskowana kwota wydatków niekwalifikowalnych w ramach wniosku o udzielenie zapewnienia finansowania objętych preumową lub umową o dofinansowanie / decyzją o dofinansowaniu projektu wraz z przeznaczeniem w podziale na poszczególne lata:

6. Tabela 2. Szczegółowa kalkulacja kosztów

Lp. Nazwa zadania do sfinansowania z wnioskowanych środków Wartość zadania do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł Informacja o planowanym terminie przeprowadzenia, zakresie oraz wartości postępowań, które będą rozpoczęte w trybie zamówień publicznych, po uzyskaniu zapewnienia finansowania lub dofinansowania

1 Roboty budowlane 800 000 Przetarg na roboty budowlane planowany jest na III kwartał 2024 roku. Wartość postępowania: 800 000 zł.

2 Nadzór inwestorski 200 000 Przetarg na nadzór inwestorski planowany jest na II kwartał 2024 roku. Wartość postępowania: 200 000 zł.

Razem wartość zadań do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł: 1 000 000

7. Informacja o środkach na realizację przedsięwzięcia zaplanowanych w części budżetowej dysponenta (w przypadku zaplanowania środków należy podać informację, czy środki te zostały wykorzystane i w jakiej wysokości, oraz przyczyny ewentualnego niewykorzystania):

C. Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień

1. Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej: (Jan Kowalski, Ministerstwo Infrastruktury, 22 123 45 67, [email protected])

2. Osoba wyznaczona do kontaktu w urzędzie obsługującym ministra odpowiedzialnego za przygotowanie i realizację programu, w ramach którego jest realizowane przedsięwzięcie (Anna Nowak, Ministerstwo Infrastruktury, 22 765 43 21, [email protected])

Tabela 3. Osoby wyznaczone do kontaktu w jednostkach realizujących przedsięwzięcie

Lp. (Tomasz Malinowski, Miasto Stołeczne Warszawa, 22 987 65 43, [email protected])

Sprawdził(-a) pod względem formalnym i rachunkowym

................................................................

(podpis, pieczęć imienna / podpis elektroniczny Głównego Księgowego lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania)

W związku z powyższym, przedstawiony wniosek o udzielenie zapewnienia finansowania dofinansowania przedsięwzięcia z budżetu państwa ma kluczowe znaczenie dla dalszej realizacji planowanego projektu. Po jego szczegółowym przeanalizowaniu instytucja odpowiedzialna podejmie decyzję odnośnie udzielenia wsparcia finansowego, co może mieć istotny wpływ na powodzenie przedsięwzięcia.