Wniosek o udzielenie zezwolenia na dokonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego

Naczelnik

Urzędu Celnego

w Warszawie

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na dokonywanie czynności w charakterze przedstawiciela

podatkowego

1. Imię, nazwisko albo nazwa wnioskodawcy, rodzaj prowadzonej działalności:

Zakład Produkcyjny "Słonecznik" Sp. z o.o.

Produkcja oleju słonecznikowego

2. Miejsce zamieszkania albo siedziba wnioskodawcy:

ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

3. Imię, nazwisko albo nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy, numer akcyzowy nadany w zezwoleniu na prowadzenie składu podatkowego / prowadzenie działalności jako zarejestrowany handlowiec*:

"Akcyza-Expert" Jan Kowalski

PL1234567890

4. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub ewidencji działalności gospodarczej oraz numer REGON podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:

000000000 123456789

5. Miejsce, w którym znajduje się skład podatkowy / miejsca odbioru i przechowywania nabywanych wyrobów zharmonizowanych*:

ul. Magazynowa 2, 20-002 Gdańsk

6. Rodzaje wyrobów akcyzowych zharmonizowanych i zakres działalności podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:

Olej rzepakowy

Reprezentacja w zakresie podatku akcyzowego

7. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2004 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. Nr 29, poz. 257):

a) forma zabezpieczenia akcyzowego Gwarancja bankowa

b) wysokość zabezpieczenia akcyzowego 10 000 PLN

8. Oświadczenie podmiotu wskazanego przez wnioskodawcę jako przedstawiciel podatkowy:

Wyrażam zgodę na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego

2024-03-15

(data i podpis podmiotu

wskazanego jako

przedstawiciel podatkowy)

9. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w toku postępowania o wydanie zezwolenia:

a) imię i nazwisko Anna Nowak

b) telefon/faks 555-123-456

2024-03-15

(data i podpis wnioskodawcy)

__________

* Niepotrzebne skreślić.