Wniosek o ulgę w opłatach prolongacyjnych

RDU

WNIOSEK O ULGĘ BEZ OPŁATY PROLONGACYJNEJ

(odroczenie lub rozłożenie na raty)

na podstawie ustawy o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych

z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych

oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw

Instrukcja wypełniania

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane wnioskodawcy

9876543210

1234567890

90010112345

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

JAN

KOWALSKI

Firma "Kowalski i Synowie"

500123456

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w sprawie

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Podaj adres e-mail – to ułatwi nam kontakt w sprawie

Treść wniosku

Na podstawie przepisów ustawy z dnia 31 marca 2020 r. o zmianie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem,

przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych oraz niektórych innych ustaw

(Dz.U. z 2020 r. poz. 568) zwracam się z prośbą o:

(odroczenie terminu płatności oraz rozłożenie zadłużenia na raty dotyczy wyłącznie składek za okres od 01.2020 r.)

odroczenie terminu płatności składek za okres od                                  01.04.2020                                 do                               30.06.2020

                    do dnia      31.12.2020

rozłożenie na raty należności za okres od                                  01.01.2020                                 do                               31.03.2020

                    na         6  rat

                    na raty w wysokości                   1000 zł

Uzasadnienie wniosku – wskaż, w jaki sposób epidemia koronawirusa wpłynęła na Twoją sytuację finansową i brak

możliwości opłacenia w terminie należności.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

20.05.2023                                                                  Jan Kowalski

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są

dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz na stronie internetowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych pod adresem: www.zus.pl

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 12345/2023                     Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl                                   Strona 1 z 1