Wniosek o ulgę w spłacie należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń

WNIOSEK

O ULGĘ W SPŁACIE NALEŻNOŚCI

Z TYTUŁU NIENALEŻNIE POBRANYCH/WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ

Instrukcja wypełnianiaJesteś zobowiązany do zwrotu świadczenia? Wypełnij ten wniosek, abyśmy rozpatrzyli, czy:– odroczyć Ci termin zapłaty,– rozłożyć kwotę na raty,– odstąpić od żądania jej zwrotu,– obniżyć kwotę potrąceń,– zawiesić czasowo dokonywanie potrąceń.Za pomocą tego wniosku możesz również zwrócić się o:– zmianę warunków umowy, jeżeli zawarliśmy już z Tobą układ ratalny lub umowę o odroczenie, ale chcesz zmienić warunki spłaty należności,– utrzymanie w mocy umowy, jeżeli zawarliśmy już z Tobą układ ratalny lub umowę o odroczenie, ale nie realizujesz umowy zgodnie z określonymi w niej warunkami (zachodzą okoliczności, które powodują zerwanie umowy).

1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane wnioskodawcy

8765432109

Podaj, jeżeli jesteś przedsiębiorcą

9876543210

Podaj, jeżeli jesteś przedsiębiorcą

90010112345

Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

ANNA KOWALSKA

ul. Kwiatowa 12/3

00-000 Warszawa Polska

MAZOWIECKIE Warszawa

-

Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

500123456

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

[email protected]

Wypełnienie pola nie jest obowiązkowe

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

Zakres wnioskuWybierz, czego ma dotyczyć wniosek i wypełnij jeden z siedmiu możliwych zakresów

1. Rozłożenie od dnia 01.01.2024 na 24 raty Wskaż propozycję spłaty zadłużenia. Podaj proponowaną datę pierwszej raty oraz liczbę rat. Twoją propozycję weźmiemy pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku.

2. Odroczenie terminu płatności do dnia 31.12.2023 Wskaż propozycję spłaty zadłużenia. Podaj proponowany termin opłacenia należności. Twoją propozycję weźmiemy pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku.

3. Zmiana warunków umowy o:

odroczenie terminu płatności rozłożenie na raty

4. Utrzymanie w mocy umowy o:

odroczenie terminu płatności rozłożenie na raty

5. Odstąpienie od żądania zwrotu

6. Zmniejszenie wysokości potrąceń dokonywanych ze świadczenia

7. Zawieszenie dokonywania potrąceń ze świadczeń na okres 6 miesięcy Podaj proponowany okres, nie dłuższy niż 12 miesięcy

należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń określonych decyzją/wyrokiem

z dnia: 15.07.2023

ABC/123/2023 obejmujących:

całość zadłużenia

część zadłużenia w łącznej kwocie 1500,00 zł

nienależnie pobrane świadczenia w kwocie 1400,00 zł

odsetki za okres w kwocie 100,00 zł

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

Uzasadnienie wniosku

Załączniki

Załączam dowód wpłaty

Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobiście lub pocztą na adres wskazany na moim koncie na Platformie Usług przez osobę upoważnioną) we wniosku Elektronicznych (PUE ZUS)

Data 20.07.2023 ANNA KOWALSKA

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3007/18 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3