Wniosek o umorzenie należności z tytułu składek

RSU

WNIOSEKO UMORZENIE NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU SKŁADEK

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli:– jesteś lub byłeś płatnikiem składek,– odpowiadasz za zadłużenie, np. jako spadkobierca lub osoba trzecia,i chcesz, żebyśmy rozpatrzyli Twój wniosek o umorzenie należności z tytułu składek.Za pomocą tego wniosku możesz również zwrócić się o ponowne rozpatrzenie sprawy, jeżeli rozpatrzyliśmy Twój wnioseko umorzenie, ale rozstrzygnięcie Cię nie zadowala i chcesz, abyśmy Twoją prośbę o umorzenie rozpatrzyli ponownie.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie

Dane wnioskodawcy

7711882255Podaj NIP płatnika składek, którego zadłużenia dotyczy wniosek

1234567890Jeśli nie podałeś NIP, podaj numer REGON

85031201234Wypełnij, np. jeśli nie jesteś płatnikiem składek, ale odpowiadaszza zadłużenie z tytułu składek

JAN KOWALSKI

ul. Kwiatowa 12/300-001 Warszawa

Polska

500123456Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w Twojej sprawie

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 4

RSU

Zakres wnioskuWybierz, czego ma dotyczyć wniosek i wypełnij jeden z dwóch możliwych zakresów

1. Umorzenie należności z tytułu składek (tj. składek, odsetek za zwłokę, kosztów upomnienia, opłaty dodatkowej)

Umorzenie całości zadłużenia z tytułu składek

Umorzenie części zadłużenia z tytułu składek:Określ poniżej, której części zadłużenia ma dotyczyć wniosek.Zaznacz wybrane fundusze albo wpisz kwoty i okresy należności przy poszczególnych funduszach.

należności za 01.2022 - 03.2022 w kwocie 1500,00 zł

za I kwartał 2022

należności za 04.2022 - 06.2022 w kwocie 1000,00 zł

Fundusz Ubezpieczeń Społecznych w kwocie 500,00 zł

za II kwartał 2022

ubezpieczenia zdrowotne w kwocie 500,00 zł

za II kwartał 2022

Fundusz Pracy i Fundusz GwarantowanychŚwiadczeń Pracowniczych w kwocie 200,00 zł

za II kwartał 2022

Fundusz Emerytur Pomostowych w kwocie 0,00 zł

za II kwartał 2022

2. Ponowne rozpatrzenie wniosku o umorzenie należności z tytułu składek zakończonego decyzją

z dnia 20.07.2023 WA/22/1234/202320 / 07 / 2023 Wypełnienie pola nie jest obowiązkoweWypełnienie pola nie jest obowiązkowe

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 4

RSU

Uzasadnienie wniosku

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 4

RSU

Pomoc publicznaTę część wniosku wypełnij jeżeli jesteś przedsiębiorcą (nawet jeśli zawiesiłeś działalność). Zaznacz właściwy rodzaj pomocy.Umorzenie (określone w zakresie wniosku w punkcie 1) może stanowić pomoc publiczną, jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą. Abyśmy mogliocenić, czy dopuszczalne jest udzielenie Ci takiej pomocy, musisz określić jej rodzaj.Więcej informacji na temat rodzajów pomocy publicznej możesz uzyskać w placówkach ZUS u doradców ds. ulg i umorzeń, na www.zus.pl lubpod numerem Centrum Obsługi Telefonicznej 22 560 16 00.Jeżeli wskażesz rodzaj pomocy publicznej, będziemy mogli przesłać Ci dodatkowe dokumenty, których wypełnienie jest niezbędne do rozpatrzeniawniosku.

O umorzenie należności z tytułu składek ubiegam się w ramach pomocy:

de minimis

indywidualnej przeznacznej na naprawę szkód wyrządzonychprzez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia

Załączniki

Załączam 3 dokumentów

Sposób odbioru odpowiedzi

pocztą na adres wskazany we wniosku

na moim koncie na Platformie Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

24.08.202324 / 08 / 2023 Jan Kowalski

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: https://www.zus.pl/klauzula-informacyjna-rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 12345 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 4 z 4