Wniosek o umorzenie zaległości

1. Identyfikator podatkowy 8765432109 / numer 92051212345 podatnika (niepotrzebne skreślić) 2. Numer dokumentu 3. Status

8765432109- dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą zarówno osób fizycznych

jak i jednostek niebędących osobami fizycznymi,

92051212345- dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej

└───┘└───┘└───┘ └───┘└───┘└───┘ └───┘└───┘ └───┘└───┘└───┘

UZ-M

WNIOSEK W SPRAWIE UMORZENIA:

□ W CAŁOŚCI LUB W CZĘŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH, ODSETEK ZA ZWŁOKĘ LUB OPŁATY

PROLONGACYJNEJ.

Podstawa prawna: art. 67a § 1 pkt 3 ustawy z 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2023 r., poz. 900, z późn. zm.)

□ NIEPODATKOWYCH NALEŻNOŚCI BUDŻETOWYCH O CHARAKTERZE PUBLICZNOPRAWNYM,

ODSETEK OD TYCH NALEŻNOŚCI.

Podstawa prawna: art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 869, z późn. zm.)

A. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU

4. Urząd Skarbowy w Warszawie, do którego adresowany jest wniosek

B. DANE IDENTYFIKACYJNE

* - podatnik niebędący osobą fizyczną ** - osoba fizyczna

5. Kowalski Jan , 1980-03-15, 80031512345 - dotyczy tylko osób fizycznych, które w poz. 1 wpisały numer 8765432109 **

6. Reprezentowany przez

W załączeniu:

□ pełnomocnictwo,

□ dowód opłaty skarbowej

C. / ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa WNIOSKODAWCY **

7. ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa 8. 00-001 Warszawa

9. Warszawa 10. Mazowieckie 11. Polska 12.

1/6

13. 14. 15.

D. TREŚĆ ŻĄDANIA

Zwracam się z prośbą o umorzenie zobowiązań podatkowych/niepodatkowych należności(niepotrzebne skreślić) wynikających z :

□ deklaracji …............................................................................................................................ ............................................

…........................................................................................................................................................................

…............................................................................................................................ ............................................ (podać kwiecień 2023: miesiąc, kwartał, rok, rodzaj podatku)

□ decyzji …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… (podać Urząd Skarbowy, DEC123/2023, 2023)

□ z innego rodzaju dokumentu (jakiego?) …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… (podać Zakład Ubezpieczeń Społecznych, ZUS/123/2024, 2022)

16. 1500.00 └───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ └───┴───┘ zł

17. 2000.00 zł 3000.00 └───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ └───┴───┘

zł 450.50 └───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘ └───┴───┘

E. PRZEZNACZENIE POMOCY (wypełnia tylko podatnik prowadzący działalność gospodarczą bądź działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa).

2/6

W przypadku podatnika prowadzącego działalność gospodarczą bądź działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa należy wskazać właściwe przeznaczenie pomocy, wyszczególnione w art. 67b §1 pkt 1, pkt 2, pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2021 r., poz. 900, z późn. zm.), odpowiednio w art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2020 r., poz. 869, z późn. zm.) - zaznaczyć właściwy kwadrat.

□ Podatnik (przedsiębiorca) ubiegający się o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych/ niepodatkowych należności na podstawie art. 67 b § 1 pkt 1/art. 64 ust. 1 pkt 1, która nie stanowi pomocy publicznej jest zobowiązany uzasadnić spełnienie przesłanek do ubiegania się o pomoc niestanowiącą pomocy publicznej,

□ Podatnik (przedsiębiorca) ubiegający się o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych/ niepodatkowych należności na podstawie art. 67 b § 1 pkt 2/art. 64 ust. 2 pkt 2, która stanowi pomoc de minimis jest zobowiązany wypełnić i przedłożyć formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 2019-10-22 r. Dz. U. Nr 53 poz. 311 ze zm.), ponadto przedstawić: wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (oświadczenie wzór nr 5) sprawozdania finansowe za 2022 sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości,

□ Podatnik (prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa) ubiegający się o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych/ niepodatkowych należności na podstawie art. 67 b § 1 pkt 2/art. 64 ust. 2 pkt 2, która stanowi pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany wypełnić i przedłożyć formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 2018-05-15 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, Dz. U. nr 121 , poz. 810), ponadto przedstawić wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenie o wielkości pomocy de

3/6

minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (oświadczenie wzór nr 6).

□ Podatnik (przedsiębiorca lub prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa) ubiegający się o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych/ niepodatkowych należności na podstawie art 67 b § 1 pkt 3/art. 64 ust. 2 pkt 3, która stanowi pomoc publiczną inną niż de minimis jest zobowiązany wypełnić i przedłożyć odpowiednio:

formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 2017-08-01 r. Dz. U. nr 53 , poz. 312 ze zm.) ponadto przedstawić sprawozdania finansowe za 2021 sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości,

formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 2016-06-30 r. Dz. U. nr 53 , poz. 312 ze zm.)

W przypadkach określonych przepisami prawa należy wskazać odpowiednio program pomocowy lub przepisy prawa wspólnotowego. Nie wskazanie przeznaczenia pomocy lub nie przedłożenie obowiązujących formularzy wypełnia definicję braków formalnych podania i obliguje organ podatkowy do wezwania Wnioskodawcy w trybie art. 169 § 1 ustawy Ordynacja podatkowa do ich usunięcia pod rygorem pozostawienia podania bez rozpatrzenia.

F. UZASADNIENIE

18. Treść uzasadnienia (należy wskazać ważny interes podatnika lub interes publiczny uzasadniający przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych/niepodatkowych należności)

4/6

G. ZAŁĄCZNIKI ****

19. Dowód wpłaty, Zaświadczenie o zarobkach

H. PODPIS PODATNIKA

20. 2024-05-08 21. Jan Kowalski └───┴───┘ └───┴───┴───┴───

I. ADNOTACJE Urząd Skarbowy

22. Brak uwag 23. Anna Nowak

Objaśnienia

* podatnik niebędący osobą fizyczną,

** osoba fizyczna,

*** pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie lub zgłoszone ustnie do protokołu. Pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa. Adwokat, radca prawny, a także doradca podatkowy mogą sami uwierzytelnić odpis udzielonego im pełnomocnictwa oraz odpisy innych dokumentów wykazujących ich umocowanie (art. 137 § 2 i § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa).

5/6

**** załączniki nieobligatoryjne. Do wniosku Strona może dołączyć: - oświadczenie o sytuacji majątkowej dla osoby fizycznej nieprowadzącej działalności gospodarczej (wzór nr 1); - oświadczenie o sytuacji finansowej dla osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą (wzór nr 2); - oświadczenie o sytuacji ekonomicznej dla spółek prawa handlowego, innych osób prawnych, jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej (z wyjątkiem spółek cywilnych) (wzór nr 3); - oświadczenie o sytuacji rynkowej dla spółek cywilnych (wzór nr 4); - oświadczenie o nieruchomościach, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego ORD-HZ. Zgodnie z art. 39 § 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2019 r., poz. 900, z późn. zm.), Strona może odmówić złożenia oświadczenia. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania. Odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania nie podlega niepodanie dokładnego wykazu rzeczy lub praw majątkowych albo podanie wartości nieodpowiadającej rzeczywistej wartości ujawnionych rzeczy lub praw (art. 39 § 3 cyt. ustawy). - kserokopie dokumentów potwierdzających obecną sytuację materialną (w tym dokumenty potwierdzające ponoszone wydatki).

Nie przedłożenie powyższych załączników potwierdzających okoliczności podnoszone w uzasadnieniu spowoduje rozpatrzenie sprawy na podstawie materiału dowodowego zebranego przez organ podatkowy we własnym zakresie.

6/6