Wniosek o wpis do rejestru aktuariuszy

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

Warszawa, ul. Powstańców Śląskich 1

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU AKTUARIUSZY¹

Na podstawie art. 68 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jednolity: Dz.U. z 2022 r. poz. 2554), zwanej dalej „Ustawą” wnoszę o wpis do rejestru aktuariuszy.

DANE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko ............................................................................................................................Jan Kowalski

Adres zamieszkania ......................................................................................................................ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania:

ul. Polna 33/5, 80-123 Gdańsk

Numer telefonu (opcjonalnie) ......................................................................................................555-123-456

¹ Wykorzystanie przez wnioskodawcę formularza nie jest obowiązkowe. Wniosek do Komisji Nadzoru Finansowego (KNF) można również złożyć w innej formie pisemnej. Wykorzystanie formularza nie wyklucza wystąpienia nieprawidłowości we wniosku, a tym samym nie jest przeszkodą do żądania przez organ nadzoru usunięcia tych nieprawidłowości. Na kompletny wniosek składają się wszystkie niezbędne załączniki. Organ nadzoru nie ponosi odpowiedzialności za szkody związane z nieprawidłowym wypełnieniem formularza. W toku postępowania administracyjnego organ nadzoru może wezwać wnioskodawcę do przedstawienia dodatkowych informacji.

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU²:

dowód ukończenia studiów wyższych³;

zaświadczenie o wykonywaniu przez okres co najmniej 1 roku czynności z zakresu matematyki ubezpieczeniowej, finansowej i statystyki, pod kierunkiem aktuariusza⁴ (Załącznik nr 1);

dowód złożenia z pozytywnym wynikiem egzaminu aktuarialnego⁵;

zaświadczenie o braku prawomocnego skazania za umyślne przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, przestępstwo przeciwko mieniu lub za przestępstwo skarbowe;

dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2022 r. poz. 2142) na konto opłaty skarbowej: Urząd Miasta Stołecznego Warszawy, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa.

Wnioskodawca

Imię i nazwisko Jan Kowalski Data i podpis 2023-10-27

² Wszelkie dokumenty powinny być przekazane w oryginałach lub uwierzytelnionych kopiach. Stosownie do przepisu art. 76a § 1 k.p.a., notariusz poświadcza zgodność odpisu, wyciągu lub kopii z okazanym dokumentem. Ponadto, zgodnie z art. 76a § 2 k.p.a. w postępowaniu administracyjnym, zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. Wskazane dokumenty, powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski. Tłumaczenie powinno być sporządzone przez tłumacza przysięgłego lub konsula. Obowiązku legalizacji nie stosuje się, jeżeli umowa międzynarodowa, której Rzeczypospolita Polska jest stroną, stanowi inaczej.

³ Dokument potwierdzający ukończenie studiów wyższych nie może być zwrócony Wnioskodawcy, lecz pozostaje w aktach organu nadzoru.

⁴ Praktyka może być wykonywana pod kierunkiem więcej niż jednego aktuariusza, jednakże okres jej trwania nie może być krótszy niż 1 rok

⁵Zgodnie z art. 71 ust. 7 Ustawy osobom, które zdały egzamin Komisja Egzaminacyjna dla Aktuariuszy wydaje zaświadczenie w terminie 14 dni od dnia ogłoszenia wyników egzaminu. Zaświadczenie, o którym mowa powyżej należy uznać za dowód potwierdzający uzyskanie pozytywnego wyniku z egzaminu aktuarialnego.

OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.

Warszawa, 2023-10-27

Warszawa, dnia 26.10.2023 r.

OŚWIADCZENIE AKTUARIUSZA

Oświadczam, iż Pan/Pani Jan Kowalski w okresie od 01.01.2022 do 31.12.2022 wykonywał/wała pod moim kierunkiem czynności z zakresu matematyki ubezpieczeniowej, finansowej i statystyki.

Anna Nowak