Wniosek o wpis do rejestru pośredników kredytowych

ul. Słoneczna 12/300-000 Warszawa2023-10-27

WNIOSEKDO KOMISJI NADZORU FINANSOWEGOO DOKONANIE WPISU/ZMIANY WPISU POŚREDNIKA KREDYTOWEGODO REJESTRU POŚREDNIKÓW KREDYTOWYCH

I. Adresat

Komisja Nadzoru Finansowegoul. Madalińskiego 2002-513 Warszawa

II. Wnioskodawca:

 osoba fizyczna  osoba prawna  spółka nieposiadająca osobowości prawnej

1. Jan2. Kowalski:3. 85031201234:4. Kredyty Sp. z o.o.5. 0123456789:6. 1234567890:7. ul. Kwiatowa 7, 80-000 Gdańsk:

Reprezentowany przezpełnomocnika: Anna Nowak ul. Zielona 15, 10-000 Olsztyn

Wykorzystanie formularza nie jest obowiązkowe. Wniosek do KNF można również złożyć:- przez formularz elektroniczny - ,,Wnioski RPKIP’’.- w formie elektronicznej korzystając z skrzynki podawczej (ESP) na platformie ePUAP: /2447pvjake/SkrytkaESP- w formie pisemnej.Wykorzystanie formularza nie wyklucza wystąpienia nieprawidłowości we wniosku, a tym samym nie jest przeszkodą dożądania przez organ nadzoru usunięcia tych nieprawidłowości. Na kompletny wniosek składają się również wszystkieniezbędne załączniki. Organ nadzoru nie ponosi odpowiedzialności za szkody związane z nieprawidłowym wypełnieniemformularza.Wniosek i załączane dokumenty powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski.Tłumaczenie powinno być sporządzone przez tłumacza przysięgłego lub właściwego konsula Rzeczypospolitej Polskiej.Dane zawarte we wniosku będą przetwarzane na potrzeby postępowania oraz dokonania wpisu w prowadzonym przezKomisję Nadzoru Finansowego Rejestrze Pośredników Kredytowych.

Strona 1

Na podstawie art. 59db ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim zwanejdalej Ustawą, wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru pośredników kredytowych.

III Załączniki:

1)  Zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego - KRK o niekaralności za przestępstwa, o których mowa w art. 59da ust. 2 ustawy o kredycie konsumenckim. W przypadku wersji elektronicznej należy przesłać na [email protected] nierozpakowany folder w formacie zip zawierający 3 pliki (xades, xml i pdf), podając w temacie Jan Kowalski i datę wysyłki wniosku. W przypadku uzyskania KRK w formie papierowej należy przedstawić oryginał bądź kopie dokumentu poświadczoną notarialnie.

2)  Dowód uiszczenia opłaty za wniosek o wpis/zmianę wpisu do rejestru, o której mowa w art. 59dc Ustawy, na 12 3456 7890 0000 0000 1234 5678.

3)  Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) lub odpis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG).

4)  Wykaz wspólników lub członków zarządu pośrednika kredytowego.

5)  Pełnomocnictwo ustanowione do występowania przed KNF w sprawie wniosku o wpis pośrednika kredytowego do rejestru pośredników kredytowych oraz potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, w przypadku ustanowienia pełnomocnika.

WAŻNE: Wygenerowane zaświadczenie przekazane drogą elektroniczną, np. pocztą elektroniczną lub za pomocą skrzynki podawczej ePUAP, posiada moc prawną i jest dokumentem urzędowym. Dokumentu takiego nie należy drukować, gdyż wydruk, niezależnie od formy dalszego przekazania, nie posiada już cech dokumentu elektronicznego i nie będzie honorowany przez UKNF.

Oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku i załącznikach są aktualne, kompletne i zgodne z prawdą; 2) znane mi są warunki wykonywania działalności gospodarczej w charakterze pośrednika kredytowego, określone w Ustawie.

Strona 2

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowychw związku z prowadzeniem rejestrów przez Komisję Nadzoru Finansowego

Administrator danych osobowych

Administratorem Państwa danych osobowych jest Komisja Nadzoru Finansowego (dalej zwana: „KNF”).Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, kierując korespondencję na ul. Madalińskiego 20, 02-513 Warszawa lub pocztą elektroniczną na adres email: [email protected]

Inspektor ochrony danych

Administrator zapewnia kontakt z Inspektorem Ochrony Danych (IOD) za pośrednictwem poczty elektronicznejpod adresem email: [email protected] lub drogą pocztową na adres korespondencyjny administratora. Z IOD możnasię kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych, w szczególności wzakresie korzystania z praw związanych z ich przetwarzaniem.

Cel i podstawa prawna przetwarzania danych osobowych

Podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO, tj. niezbędnośćprzetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku z: • art. 151 - 169 ustawy z dnia 23 marca 2017 r. o kredycie hipotecznym oraz o nadzorze nad pośrednikami kredytu hipotecznego i agentami (j.t. Dz. U. z 2021 r. poz. 2442); • art 59da-59di ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim (j.t. Dz. U. z 2022 r. poz. 246); • ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (j.t. Dz. U. z 2020 r. poz. 164, ze zm.) oraz z przyjętych na jej podstawie przepisów archiwizacyjnych określających okres przechowywania dokumentacji w Urzędzie Komisji Nadzoru Finansowego – na podstawie których KNF ma obowiązek zarchiwizowania sprawy.

Państwa dane będą przetwarzane w celu prowadzenia przez KNF Rejestru Pośredników Kredytowych Dział II.

Informacja w przedmiocie dobrowolności podania danych

Podanie danych osobowych jest niezbędne i wynika z wskazanych powyżej przepisów. Konsekwencjąich niepodania jest brak możliwości wykonywania niezbędnych czynności, zgodnie z obowiązującymi przepisamiprawa.

Odbiorcy danych

Dane osobowe mogą być przekazywane do: • organów administracji publicznej lub innych podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej, • w przypadku konieczności prowadzenia korespondencji i posiadania danych osobowych umożliwiających jej prowadzenie dane mogą być przekazywane podmiotom świadczącym usługi pocztowe oraz podmiotom zapewniającym usługi doręczeń przy użyciu środków komunikacji elektronicznej, • podmiotów z którymi UKNF zawarł umowę świadczenia usług serwisowych dla wykorzystywanych systemów informatycznych.

Przekazywanie danych do państw trzecich

Administrator danych nie planuje przekazywać danych osobowych odbiorcom w państwach trzecich (spozaEuropejskiego Obszaru Gospodarczego) lub organizacjom międzynarodowym.

Strona 3

Okres przez który dane osobowe będą przechowywane

Dane osobowe mogą być przetwarzane do 10 lat, przy czym po wskazanym okresie podlegają archiwizacjiz uwzględnieniem obowiązków wynikających z przepisów archiwizacyjnych określających okresyprzechowywania dokumentacji w Urzędzie Komisji Nadzoru Finansowego.

Prawa przysługujące osobom, których dane dotyczą

Z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, przysługuje Państwu prawo dostępu do swoich danych orazotrzymania ich kopii, prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, a także prawo do ograniczeniaprzetwarzania danych.Przysługuje Państwu także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu OchronyDanych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy uznają Państwo,że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.

Zautomatyzowane przetwarzanie danych

Dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

Kontakt z wnioskodawcą:

1) 123 456 789: 2) [email protected]:

Jan Kowalski

Strona 4

Załącznik nr 1

WYKAZ WSPÓLNIKÓW LUB CZŁONKÓW ZARZĄDU POŚREDNIKA NIEBĘDĄCEGOOSOBĄ FIZYCZNĄ – PKT III.4 WNIOSKU

I. Członkowie zarządu i wspólnicy będący osobami fizycznymi - w przypadku braku nadania numeru NIP należy wpisać odpowiednio „nie posiada”

1. Jan Kowalski: Prezes Zarządu: 1234567890: Wspólnik/członek zarządu 85031201234

2. Anna Nowak: Członek Zarządu: 0987654321: Wspólnik/członek zarządu 70113012345

3. Piotr Wiśniewski: Członek Zarządu: 1029384756: Wspólnik/członek zarządu 95051501234

4. Maria Zielińska: Członek Zarządu: 2345678901: Wspólnik/członek zarządu 80022001234

5. Tomasz Malinowski: Członek Zarządu: 3456789012: Wspólnik/członek zarządu 75071001234

6. Katarzyna Kowalczyk: Członek Zarządu: 4567890123: Wspólnik/członek zarządu 90092501234

Strona 5

II. Wspólnicy niebędący osobami fizycznymi

1. Finanse SA: Wspólnik: 5678901234: Skład zarządu/ Wspólnicy: 1) Jan Kowalski 85031201234: 2) Anna Nowak 70113012345: 3) Piotr Wiśniewski 95051501234:

2. Inwestycje Sp. z o.o.: Wspólnik: 6789012345: Skład zarządu/ Wspólnicy: 1) Maria Zielińska 80022001234: 2) Tomasz Malinowski 75071001234: 3) Katarzyna Kowalczyk 90092501234:

3. Kredyty Sp. z o.o.: Wspólnik: 7890123456: Skład zarządu/ Wspólnicy: 1) Jan Kowalski 85031201234: 2) Anna Nowak 70113012345: 3) Piotr Wiśniewski 95051501234:

2023-10-27

Strona 6