Wniosek o wpis do Rejestru Zastawów Skarbowych

Numer wniosku WZ/2023/1234

WNIOSEK

WP-1 1. Rodzaj wniosku2) 2. Numer wniosku3)

☒ 1. o wpis do Rejestru Zastawów Skarbowych WZ/2023/1234

☐ 2. o wykreślenie z Rejestru Zastawów

Skarbowych

A. DANE WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU ZASTAWU SKARBOWEGO

3. Status podmiotu2) 4. Rodzaj podmiotu2)

☒ 1. rezydent ☒ 1. osoba fizyczna

☐ 2. nierezydent ☐ 2. podmiot niebędący osobą fizyczną

5. Imię4) 6. Nazwisko/Nazwa

Jan Kowalski

7. NIP5) 8. Numer PESEL 4)5) 9. Numer REGON5) 10. Inny numer

87051234567

Adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby

11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat

Polska Mazowieckie Warszawski

14. Gmina 15. Ulica 16. Numer domu 17. Numer lokalu

Warszawa Nowowiejska 12

18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta

Warszawa 00-653 Warszawa

Znany adres do doręczeń w Rzeczypospolitej Polskiej 6)

21. Województwo 22. Powiat

23. Gmina 24. Ulica 25. Numer domu 26. Numer lokalu

27. Miejscowość 28. Kod pocztowy 29. Poczta

B. DANE MAŁŻONKA WŁAŚCICIELA PRZEDMIOTU ZASTAWU SKARBOWEGO

30. Status podmiotu2) 31. Zakres odpowiedzialności małżonka za należność pieniężną,

☒ 1. rezydent na zabezpieczenie której ustanawiany jest zastaw skarbowy 2)

☐ 2. nierezydent ☐ 1. małżonek odpowiedzialny w tym samym zakresie co podmiot wymieniony

w części A

☒ 2. małżonek odpowiedzialny z majątku wspólnego

32. Imię 33. Nazwisko

Anna Nowak-Kowalska

34. NIP 5)

35. Numer PESEL 5) 36. Inny numer

76051212345

Adres miejsca zamieszkania

37. Kraj 38. Województwo 39. Powiat

Polska Mazowieckie Warszawski

40. Gmina 41. Ulica 42. Numer domu 43. Numer lokalu

Warszawa Nowowiejska 12

44. Miejscowość 45. Kod pocztowy 46. Poczta

Warszawa 00-653 Warszawa

Znany adres do doręczeń w Rzeczypospolitej Polskiej 7)

47. Województwo 48. Powiat

49. Gmina 50. Ulica 51. Numer domu 52. Numer lokalu

53. Miejscowość 54. Kod pocztowy 55. Poczta

C. DANE IDENTYFIKUJĄCE PRZEDMIOT ZASTAWU SKARBOWEGO

56. Przedmiot zastawu skarbowego2) 57. Określenie ruchomości lub zbywalnego prawa

☒ 1. ruchomość majątkowego

☐ 2. zbywalne prawo majątkowe Samochód osobowy marki Ford Focus

58. Numer identyfikacyjny 59. Numer nadwozia/ podwozia/ ramy/ VIN

WF0XXX1234567890 WF0XXX1234567890

60. Inne dane identyfikujące lub charakterystyka

Rok produkcji 2018, kolor srebrny

D. DANE DOTYCZĄCE WPISU ZASTAWU SKARBOWEGO

61. Podstawa wpisu2)

☒ 1. decyzja ☐ 2. inny dokument

62. Numer decyzji/ rodzaj innego dokumentu 63. Data wydania decyzji

DEC/432/2023 2023-10-26

64. Kwota należności pieniężnej

10000,00 zł (słownie złotych: dziesięć tysięcy złotych 00/100)

E. PODSTAWA WYKREŚLENIA ZASTAWU SKARBOWEGO2)

65. ☐ z mocy prawa z dniem 66. ☐ sprzedaż przedmiotu zastawu skarbowego w postępowaniu

wygaśnięcia należności pieniężnej egzekucyjnym lub upadłościowym

67. ☐ utrata zasadności istnienia 68. ☐ ustanowienie innego zabezpieczenia należności pieniężnej

zastawu skarbowego, w szczegól- zabezpieczonej uprzednio tym zastawem

ności znaczne obniżenie wartości

przedmiotu tego zastawu

69. ☒ wydanie ostatecznej decyzji 70. data wygaśnięcia zastawu

o wykreśleniu zastawu z Rejestru

Zastawów Skarbowych

F. OZNACZENIE OSOBY LUB JEDNOSTKI, NA RZECZ KTÓREJ JEST USTANAWIANY ZASTAW SKARBOWY2)

71. ☐ Skarb Państwa 72. ☐ Zakład Ubezpieczeń 73. ☐ Państwowy Fundusz

Społecznych Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

74. ☒ jednostka 75. oznaczenie jednostki samorządu

samorządu terytorialnego

terytorialnego Gmina Warszawa

(identyfikator 1465011)

G. OZNACZENIE ORGANU WYSTĘPUJĄCEGO Z WNIOSKIEM O WPIS ZASTAWU SKARBOWEGO

76. Nazwa 80. Imię, nazwisko, stanowisko służbowe osoby upoważnionej

Urząd Skarbowy Warszawa-Śródmieście do działania w imieniu organu występującego z wnioskiem

o wpis

Adam Nowak, Inspektor

77. Adres siedziby

ul. Marszałkowska 1, 00-001 Warszawa

78. NIP

123-45-67-890

79. REGON 81. Data wniosku

012345678 2023-10-27

1. Wypełnia organ prowadzący rejestr.

2. Zaznacza się właściwy kwadrat, wstawiając „x”.

3. Wypełnia organ występujący z wnioskiem o wpis/wykreślenie zastawu skarbowego.

4. Pozycji nie wypełnia się w przypadku podmiotu niebędącego osobą fizyczną.

5. W przypadku gdy podmiot nie posiada numeru, pozycji nie wypełnia się.

6. Pozycję wypełnia się w przypadku nierezydentów w rozumieniu przepisów prawa dewizowego.

7. Pozycję wypełnia się w przypadku małżonka będącego nierezydentem w rozumieniu przepisów prawa dewizowego.