Wniosek o wpis Pracowniczego Programu Emerytalnego do Rejestru

Warszawa, 15.03.2024

Urząd Komisji Nadzoru Finansowegoul. Piękna 20, 00-549 Warszawa skr. poczt. 419lub adres Elektronicznej Skrzynki Podawczej UKNF (ePUAP):/2447pvjake/SkrytkaESP

WNIOSEK O WPIS PRACOWNICZEGO PROGRAMUEMERYTALNEGO DO REJESTRU PRACOWNICZYCHPROGRAMÓW EMERYTALNYCH¹

¹ Pracodawca tworzący pracowniczy program emerytalny (wnioskodawca)²

Zakład Produkcyjny "Alfa"ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa00-001 Warszawa, ul. Kwiatowa 12123456789000-001 Warszawa, ul. Kwiatowa 12

¹ Wypełnienie formularza nie gwarantuje uzyskania zgody Komisji Nadzoru Finansowego (KNF). Wydanie decyzji jest poprzedzone przeprowadzeniem postępowania administracyjnego, w którym organ nadzoru może wezwać wnioskodawcę do przedstawienia dodatkowych informacji. Wykorzystanie przez wnioskodawcę formularza nie jest obowiązkowe. Preferowanym sposobem składania wniosków jest elektroniczna skrzynka podawcza (ePAUP) – wniosek wraz z załącznikami musi być opatrzony w oznaczonych miejscach podpisami elektronicznymi tak, aby można było dokonać weryfikacji certyfikatów podpisów elektronicznych osób, które te podpisy złożyły na ww. dokumencie. Wniosek do KNF można również złożyć w innej formie pisemnej. Wykorzystanie formularza nie wyklucza wystąpienia nieprawidłowości we wniosku, a tym samym nie jest przeszkodą do żądania przez organ nadzoru usunięcia tych nieprawidłowości. Na kompletny wniosek składają się wszystkie niezbędne załączniki. Organ nadzoru nie ponosi odpowiedzialności za szkody związane z nieprawidłowym wypełnieniem formularza.

² Należy uzupełnić poniższe informacje.

2 Na podstawie art. 30 ust. 1 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o pracowniczych programach emerytalnych, zwanej dalej ustawą o PPE, wnoszę o wpisanie do rejestru pracowniczego programu emerytalnego w formie:

☐ funduszu emerytalnego,☐ umowy o wnoszenie przez pracodawcę składek pracowników do funduszu inwestycyjnego,☐ umowy grupowego ubezpieczenia na życie pracowników z zakładem ubezpieczeń w formie grupowego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym,☐ zarządzania zagranicznego .³

3 Zarządzający⁴ w tworzonym pracowniczym programie emerytalnym⁵

Towarzystwo Ubezpieczeń "Życie"Towarzystwo Ubezpieczeń "Życie"ul. Polna 1, 80-801 Gdańskul. Polna 1, 80-801 Gdańsk9876543210

³ Należy zaznaczyć właściwe pole.

⁴ Zgodnie z ustawą o PPE zarządzającym może być: fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny, zakład ubezpieczeń lub zarządzający zagraniczny.

⁵ Należy uzupełnić poniższe dane.

4 U pracodawcy:

☐ działają zakładowe organizacje związkowe,☐ nie działają żadne zakładowe organizacje związkowe .⁸

5 Skład osobowy reprezentacji pracowników umocowanej do podpisania umowy zakładowej⁹ (Jan Kowalski i Anna Nowak osób uprawnionych do reprezentowania pracowników oraz NSZZ "Solidarność", jeśli reprezentację pracowników tworzą związki zawodowe):

Lp. [IMIĘ] i [NAZWISKO] [FIRMA]1. Jan Kowalski NSZZ "Solidarność"2. Anna Nowak NSZZ "Solidarność"3.

Reprezentacja pracowników wyłoniona w trybie przyjętym u danego pracodawcy, zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy o PPE, została wybrana w dniu:

(10.02.2024)

Informuję, iż osoby wskazane powyżej stanowią reprezentację pracowników uprawnioną do zawarcia umowy zakładowej, zgodnie z art. 11 ustawy o PPE.

Adam Małysz (Adam Małysz)

(Adam Małysz osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy¹¹)

6 Oświadczam, iż warunki uczestnictwa w tworzonym pracowniczym programie emerytalnym nie naruszają przepisów art. 5 ust. 2 i 3 ustawy o PPE¹².

Adam Małysz (Adam Małysz)

(Adam Małysz osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy¹³)

7 Pracodawca ustanowił pełnomocnika (pełnomocników) do reprezentowania go przed organem nadzoru w postępowaniu w sprawie wniosku o wpis programu do rejestru pracowniczych programów emerytalnych:

☐ tak☐ nie¹⁴.

8 Pełnomocnik/pełnomocnicy pracodawcy¹⁵

Ewa Wiśniewskaul. Słoneczna 22, 10-101 [email protected]

9 Załączniki¹⁶:

☐ zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o braku zaległości w opłacaniu składek na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne wystawione nie później niż trzy miesiące przed dniem złożenia wniosku,☐ zaświadczenie urzędu skarbowego o braku zaległości podatkowych wystawione nie później niż trzy miesiące przed dniem złożenia wniosku,☐ umowa zakładowa¹⁷,☐ umowa z instytucją finansową albo statut funduszu emerytalnego^{18 19},☐ dokumenty potwierdzające dane pracodawcy obejmujące: odpis z KRS, zaświadczenie o numerze REGON oraz adres siedziby²⁰,☐ ustanowione pełnomocnictwo/pełnomocnictwa do reprezentowania pracodawcy przed organem nadzoru w postępowaniu w sprawie wniosku o wpis programu do rejestru pracowniczych programów emerytalnych²¹,☐ Potwierdzenie przelewu uiszczenia opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wniosku o rejestrację pracowniczego programu emerytalnego do rejestru pracowniczych programów emerytalnych²³,☐ Potwierdzenie przelewu uiszczenia opłaty skarbowej za ustanowienie pełnomocnictwa do reprezentowania pracodawcy przed organem nadzoru w postępowaniu w sprawie wniosku o wpis programu do rejestru pracowniczych programów emerytalnych²⁵.

Adam Małysz (Adam Małysz)

(Adam Małysz osób uprawnionych do reprezentowania pracodawcy²⁶)